La présence d’un hallux valgus (HV) et de signe de décompensation douloureuse constituent une indication chirurgicale. En l’absence d’intervention, l’HV et ses conséquences vont s’aggraver, rendant le résultat de la chirurgie plus aléatoire.
Si plusieurs techniques de correction sont envisageables, chacune trouve ses indications et ses limites, variables en fonction de l’expérience des chirurgiens. Les éléments du choix sont avant tout : l’amplitude de l’hallux valgus et du metatarsus varus (qui ne sont pas toujours liés), la réductibilité des déformations ; mais aussi : l’hyper laxité, les anomalies de l’orientation tête de M1, la présence d’une décompensation latérale, la mobilité articulaire (plus que l’arthrose radiologique), le type grec ou égyptien d’avant pied et l’âge des patients.
Identification clinique et radiologique
L’hallux valgus (HV) s’affirme sur un cliché de face dorsoplantaire, en charge par un angle M1/P1 supérieur à 15 degrés, associé à un angle M1/M2 supérieur à 10 degrés. Parfois il est bien toléré pendant des années puis devient symptomatique, avec des douleurs survenant le plus souvent à la marche et un conflit avec le chaussage.
La symptomatologie fonctionnelle douloureuse est engendrée directement ou indirectement par la déformation.
Décompensation du premier rayon…
Les douleurs sont le maître symptôme de la décompensation du premier rayon. Elles siègent sur la face médiale et plus accessoirement dorsale de la MTP1, au sommet de l'exostose interne ou à proximité. Elles peuvent être liées au conflit mécanique avec le chaussage mais aussi prendre un aspect non mécanique, en particulier nocturne survenant paradoxalement au contact du drap. La douleur peut également être articulaire, survenant aussi à la marche, liée à des manifestations arthrosiques associées, devenant un hallux valgus et rigidus.
« L'exostose » se manifeste comme une tuméfaction au bord médial de l'avant pied. Les signes objectifs de conflit sont la rougeur, la brûlure cutanée avec disparition des plis de surface, l’atrophie du revêtement, les lésions dyskératosiques et parfois une bursite.
L'enraidissement articulaire et la réductibilité clinique des déformations sont des éléments importants du choix de la technique, mais interviennent peu dans l’indication opératoire. Au contraire, l’augmentation progressive et parfois rapide de l’HV (suspecté par l’interrogatoire et confirmé par des radiographies successives et comparaison avec le pied controlatéral), peut constituer une indication opératoire.
… suivie des rayons latéraux
L'HV peut se décompenser du fait de l'absence d'appui antéro-interne, réalisant un transfert de charge vers les rayons latéraux. Cela finit par avoir des conséquences sur l'avant pied : déformation et/ou troubles de l’appui entraînant des métatarsalgies, des tarsalgies et des digitalgies. Elles sont pratiquement toujours mécaniques, survenant à la marche et calmées par le repos, associées à une rougeur et à des lésions dyskératosiques qui viennent objectiver le conflit. Les tarsalgies peuvent aussi impliquer une arthrose au niveau du Lisfranc.
La décompensation latérale d’un HV peut donc se faire sous forme d’avant pied rond, de syndrome du deuxième rayon, d'atrophie de la musculature intrinsèque avec clinodactylie latérale ou médiale et de griffe des orteils. La présence d’un ou plusieurs de ces signes cliniques ou radiologiques au cours de l’évolution, témoignent des conséquences délétères du valgus du gros orteil. Ils constituent une indication à proposer une intervention chirurgicale correctrice du premier rayon et souvent aussi adjacents. D'autres éléments peuvent être en rapport avec l’HV et discutés : syndrome de Morton, bunionette de la cinquième MTP.
Interventions cantonnées aux parties molles
La correction d’un HV par libération articulaire et plastie tendinoligamentaire a beaucoup été utilisée par le passé (Mc Bride : transferts de l’abducteur de l’hallux du sésamoïde latéral au premier métatarsien ; Petersen : même principe avec une libération extensive). Les résultats de la littérature montrent les limites de ces interventions.
Ostéotomies métatarsiennes
Les ostéotomies de réorientation permettent une correction puissante et fiable dans le temps, mais au prix d’une récupération longue et de complications propres.
Elles portent sur le premier métatarsien (en varus) et sont donc d’action valgisante. Elles peuvent être proximales, distales ou médiodiaphysaires. Plus elles sont proximales, plus elles ont un effet correctif important. Elles sont très souvent associées à une ostéotomie de la première phalange du gros orteil, comportant un effet varisant pour corriger le valgus.
Elles peuvent être réalisées à foyer ouvert ou en percutanée cutané, et associées ou non à une ostéosynthèse stable pour éviter les déplacements secondaires et le risque de non-consolidation.
Ostéotomies phalangiennes et arthrodèses MTP1
Malgré la puissance des ostéotomies métatarsiennes, l’utilisation d’ostéotomie de varisation et/ou de raccourcissement de P1 est très fréquente. Elles peuvent être faites de principe, devant une crosse latérale de l’hallux, un pied hyperégyptien ou même par insuffisance de correction.
En cas d’arthrose associée, l’arthrodèse (ou fusion intra-articulaire) porte sur la première métatarsophalangienne (MTP). Elle stabilise alors l’articulation, au prix d’une perte de la mobilité articulaire (sans conséquence chez les sujets déjà enraidis).
L’arthrodèse peut également concerner sur la première cunéo-métatarsienne (C1/M1) de l’articulation de Lisfranc, avec perte de la mobilité de celle-ci, peu conséquente sur l’état physiologique et stabilisant le premier métatarsien. Elle permet également de conserver la mobilité de la première MTP mais a comme inconvénient le raccourcissement du premier rayon du fait des coupes osseuses.
Quelle que soit la méthode utilisée, l’utilisation d’une chaussure spéciale postopératoire, rigide permet de reprendre l’appui immédiat sur l’avant pied.
Chirurgie percutanée cutanée
La chirurgie percutanée cutanée de l’HV répond aux mêmes principes et objectifs que la chirurgie à foyer ouvert, classique ou micro invasif. Chacune des techniques décrites à foyer ouvert peut être réalisée en percutanée cutané, avec ou sans ostéosynthèse. Les suites opératoires sont en fait similaires à celle de la chirurgie conventionnelle en termes de durée de récupération et d’arrêt de travail. Elle nécessite un temps d’apprentissage et il est très rare que la chirurgie percutanée cutanée soit faite de façon exclusive, même par ses promoteurs.
D’après la table ronde avec les Prs et Drs C. Piat CHU Henri Mondor Créteil, A. Rochwerger Marseille, J L Besse (LYON), P H Prudent (Avignon), X Crevoisier, (Lausanne), T Leemrijse (Bruxelles), C Cazeau (Paris), O Laffenetre (Bordeaux)
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