CES FEMMES sont le plus souvent jeunes, très jeunes. Dans les pays en développement, l’insuffisance de soins obstétricaux conduit à des catastrophes, les fistules périnéales étant l’une des complications redoutables des accouchements dystociques. Seule la chirurgie, à la fois réparatrice et fonctionnelle, peut leur venir en aide. Comme l’ont rappelé deux chirurgiens des Armées au cours d’une communication à l’Académie de Médecine, les Drs Ludovic Falandry et Claude Dumurgier, le but poursuivi est double : « rétablir la continence des réservoirs, vésical et rectal », mais aussi (et surtout) « restaurer une vie conjugale normale » avec la possibilité de rapports sexuels et de maternité. Ces objectifs doivent être « poussés à l’extrême même au prix d’interventions multiples ». Depuis le lancement en 2003 de la campagne d’éradication des fistules obstétricales par une agence de l’ONU, de grandes avancées ont été réalisées pour la formation des chirurgiens. Les Drs Falandry et Dumurgier ont fait état des méthodes de choix d’après une expérience de plus de vingt ans sur plus de 2 000 cas en Afrique de l’Ouest.
La gravité des fistules obstétricales (FO) dépend de trois éléments : « le siège de la fistule, le remaniement scléro-inflammatoire et l’atteinte sphinctérienne ». Les FO sont classées en trois groupes : les fistules simples du groupe I (15 %), où l’orifice est à distance de l’urètre et du col utérin et dont le pronostic est excellent ; les fistules du groupe II (› 50 %), plus ou moins complexes par l’étendue ou la proximité du sphincter et dont le pronostic est bon mais au prix de plusieurs interventions ; celles du groupe III (30 %) aux destructions tissulaires étendues, parfois dites « impossibles ».
La greffe de Martius.
De l’avis des deux chirurgiens, « le seul problème » réellement posé par les FO de type I est « le contrôle d’étanchéité » en cours d’intervention, où la présence de Bétadine sur la compresse signe l’existence d’une fuite. Les cas de figure sont bien plus complexes pour les FO du groupe II, souvent multi-opérées. Les chirurgiens doivent alors avoir recours à « des artifices techniques adaptés », telles que les incisions radiaires (à réserver uniquement aux vagins très étroits et scléreux), le lambeau labial retourné dit procédé de la « rustine », qui consiste à réaliser « une autoplastie de la grande lèvre », ou encore la greffe de Martius, dont « la simplicité et l’extrême maniabilité en font notre matériel de choix ». Le lambeau musculo-graisseux prélevé constitue un matériel de matelassage bien vascularisé et souple. Cette technique est aussi utilisée pour traiter une incontinence urinaire résiduelle après fermeture de FO.
Les FO les plus complexes du groupe III sont les plus difficiles à traiter. Un grand principe à retenir, « la simplification lésionnelle ». Les deux chirurgiens insistent sur l’importance de savoir procéder « pas à pas »« sans chercher à obtenir d’emblée la réparation complète des lésions multiples ». En cas de lésions multiples, il faut « commencer par réparer le toit », c’est-à-dire traiter la fistule vésico-vaginale, avant de « réparer ensuite le plancher ». Autrefois systématique, une colostomie latérale dite « terminalisée » peut être réalisée, à titre provisoire et « lorsqu’elle est justifiée », 4 à 5 semaines avant l’intervention. Au total, les résultats s’avèrent globalement satisfaisants avec un taux de guérison de 81,5 % d’après l’analyse de 1 305 fistules opérées suivies pendant 6 à 28 mois. Mais il n’en reste pas moins que « la plupart des FO auraient pu être évitées avec un minimum de soins obstétricaux ».
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024