Des progrès physiopathologiques et thérapeutiques

LE VITILIGO est une maladie de la pigmentation cutanée qui touche environ 0,5 % de la population avec des formes de gravité variable, et constitue donc un motif fréquent de consultation en dermatologie. On distingue le vitiligo généralisé, dit aussi vitiligo « vulgaire », et le vitiligo segmentaire.

La pathogénie de la maladie commence à être mieux connue. Elle découle d’une double composante génétique et immunitaire pour le vitiligo généralisé. Les anomalies génétiques portent sur des gènes de l’immunité, préférentiellement innée. Une publication récente montre que certains haplotypes du gène de la protéine NRDP1, impliquée dans la réponse inflammatoire, sont associés à la sécrétion accrue d’IL1 bêta et au vitiligo. D’autres travaux ont mis en évidence treize nouveaux gènes de susceptibilité qui codent pour des protéines régulatrices de l’immunité et pour des composants des mélanocytes (enzymes de la mélanogenèse notamment). Ces données suggèrent ainsi le rôle d’anomalies de l’inflammation et de la mélanogenèse dans le vitiligo.

Il a aussi été montré qu’un dysfonctionnement des lymphocytes T régulateurs contribue à la pathogénie du vitiligo en favorisant l’activation des lymphocytes T cytotoxiques CD8+.

Enfin il a été rapporté tout dernièrement que l’inactivation partielle de la protéine de stress HSP70 permettait d’empêcher la dépigmentation dans un modèle murin de vitiligo, ce qui établit un lien entre stress et immunité dans le vitiligo.

Sur le plan épidémiologique, une première étude à grande échelle sur 1 300 patients atteints de vitiligo n’a pas mis en évidence de surrisque de mélanome et de carcinomes cutanés, voire même un risque plus faible, ce qui reste à confirmer.

Un consensus d’experts européens.

« Au niveau clinique, il faut saluer la publication d’un consensus d’experts européens sur la prise en charge du vitiligo (1), qui a formalisé la stratégie thérapeutique sous forme d’une approche étape par étape prenant en compte le type de vitiligo, l’étendue des lésions, et d’autres facteurs », note le Pr Philippe Bahadoran.

Le traitement topique est indiqué en première intention dans les formes segmentaires et dans les formes généralisées peu étendues. Il fait appel aux dermocorticoïdes et aux inhibiteurs de la calcineurine (tacrolimus et pimécrolimus).

En cas d’échec du traitement topique, ou d’emblée dans le vitiligo généralisé étendu, le traitement repose sur la photothérapie UVB à spectre étroit, qui peuvent être administrés par laser ou lampe afin de cibler les lésions localisées.

Enfin, en troisième intention, un traitement chirurgical peut être proposé. Parmi les différentes techniques, la greffe de mélanocytes par suspensions cellulaires épidermiques est en plein développement.

Implants d’afamélanotide.

De nouvelles approches thérapeutiques semblent également prometteuses. C’est le cas des implants d’afamélanotide, analogue de synthèse de l’alpha-MSH (melanocyte stimulating hormone), plus puissant et de durée de vie plus longue que l’hormone naturelle. Dans un essai pilote mené chez quatre patients ayant un vitiligo généralisé (2), l’association de la photothérapie UVB à spectre étroit et d’implants sous-cutanés d’afamélanotide a permis une repigmentation chez tous les patients, dès le deuxième jour après la pose des implants, avec toutefois une pigmentation au-delà des plaques de vitiligo. Des études cliniques sont en cours pour confirmer ces premiers résultats encourageants. Enfin, lorsqu’aucun traitement n’a été efficace, il peut être proposé sur le plan esthétique, à certains patients très motivés, de dépigmenter la peau saine, soit par une technique chimique utilisant de l’hydroquinone, soit, de plus en plus souvent, en recourant à un laser. « Une étude menée dans le service de dermatologie à Nice confirme l’obtention d’une dépigmentation satisfaisante avec le laser Alexandrite chez des patients ayant un vitiligo du visage ou des mains de plus de 50 %, dont le caractère affichant était une source de handicap majeur », conclut le Pr Bahadoran.

D’après un entretien avec le Pr Philippe Bahadoran, service de dermatologie (Pr Lacour), Hôpital l’Archet, Nice.

(1) Taieb A et al. Guidelines for the management of vitiligo: the European Dermatology Forum consensus. British Journal of Dermatology, 2013, 68(1): 5-19.

(2) Pearl E Grimes et al. The Efficacy of Afamelanotide and Narrowband UV-B Phototherapy for Repigmentation of Vitiligo. JAMA Dermatol. 2013 ;149(1) :68-73.