Atteindre une PAS inférieure à 140 mm Hg est suffisant

Deux principaux éléments avaient conduit, sans preuve d’un bénéfice réel, à proposer de diminuer la PAS des diabétiques de type 2 en dessous de 130 mm Hg : d’une part, le risque CV des diabétiques qui est plus élevé que celui des non-diabétiques et, d’autre part, l’existence d’une relation sans seuil entre les chiffres de PAS depuis une valeur de 115 mm Hg et le risque CV, mais ce, uniquement dans les études d’observation. Aucun essai thérapeutique contrôlé n’avait cependant démontré que l’atteinte d’une PAS inférieure à 130 mm Hg apporte un bénéfice supérieur à l’atteinte d’une PAS inférieure à 140 mm Hg. Plus encore, lorsque la recommandation d’atteindre une PAS inférieure à 130 mm Hg chez les diabétiques avait été faite, certaines analyses des essais montraient une tendance à un effet délétère en atteignant des cibles trop basses, sans que la cause puisse en être déterminée.

Et, ainsi, la plupart des recommandations thérapeutiques les plus récentes pour la prise en charge de l’hypertension artérielle ont proposé que chez les diabétiques de type 2, avec ou sans néphropathie, la cible de PAS sous traitement soit comprise entre 130 et 140 mm Hg.

Les apports d’une nouvelle méta-analyse

Une équipe suédoise a publié dans le British Medical Journal une méta-analyse qui renforce les conclusions des recommandations les plus récentes. Elle a fait une synthèse quantifiée de 49 essais thérapeutiques contrôlés ayant enrôlé 73 738 participants, tous diabétiques.

Sa caractéristique principale est d’avoir étudié le bénéfice clinique selon différents critères, d’un traitement antihypertenseur selon que la PAS des patients à l’inclusion était supérieure ou inférieure à 140 mm Hg. Elle montre qu’il y a un bénéfice (RR : risque relatif ; IC95 % : intervalle de confiance à 95 %) à diminuer la PAS lorsqu’elle est supérieure à 140 mm Hg sur les critères suivants : mortalité totale (0,87 ; 0,78-0,98), infarctus du myocarde (0,84 ; 0,76-0,93) et insuffisance cardiaque (0,80 ; 0,66-0,97) et il y a une augmentation de la mortalité CV lors de la diminution de la PAS lorsqu’elle est inférieure à 140 mm Hg (1,15 ; 1,00-1,32).

Quels que soient les critères étudiés (notamment et en sus, AVC et insuffisance rénale terminale), la tendance est la même, une tendance à la courbe en J : plus la PAS initiale est élevée, plus la probabilité d’un bénéfice à diminuer la PAS est importante, plus la PAS initiale est basse et notamment inférieure à 140 mm Hg, plus la probabilité d’un effet neutre voire délétère est importante.

La PAS optimale sous traitement chez le diabétique : entre 130 et 140 mm Hg

Associé à de nombreuses autres données, ce travail démontre donc, en l’état actuel de la science, qu’il n’y a pas de bénéfice, voire un possible effet délétère à vouloir diminuer la PAS en dessous de 130 mm Hg chez le diabétique hypertendu traité.

En d’autres termes, la PAS optimale sous traitement chez le diabétique est donc comprise entre 130 et 140 mm Hg.

Dunkerque

Brunström M, Carlberg B. Effect of antihypertensive treatment at different blood pressure levels in patients with diabetes mellitus : systematic review anda meta-analysis. BMJ 2016 ;325 :i717