La dapagliflozine fait partie de la classe des inhibiteurs du cotransporteur 2 sodium-glucose (iSGLT2), des antidiabétiques oraux (ADO) qui permettent d’obtenir une réduction de la glycémie (HbA1c de – 0,6 à – 0,8 %) et du poids chez la quasi-totalité des diabétiques de type 2 (DT2), grâce à un mécanisme non insulinodépendant, et des effets favorables démontrés sur le risque cardiovasculaire (RCV), principalement de décompensation d’insuffisance cardiaque et de mortalité.
Les précédents ADO du marché ont des effets glycémiques en moyenne équivalents, mais aussi nombre de non-répondeurs, pour certains, des hypoglycémies iatrogènes, et des effets neutres ou défavorables sur le poids, le tout sans effet protecteur cardiovasculaire. Quant à la classe des agonistes des récepteurs du GLP1 (arGLP1), elle peut réduire de façon plus prononcée ces deux paramètres HbA1c et poids que les iSGLT2, mais il existe un nombre assez important de non-répondeurs aux arGLP1, qui se présentent sous forme injectable et ont un coût très élevé.
Quatre critères d'évaluation
Une métaanalyse de données états-uniennes s’est attachée à comparer les coûts et les bénéfices sur un an de la dapagliflozine par rapport aux autres traitements du DT2, les sulfonylurées (SU), les thiazolidinediones (TZD), les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (iDPP4) et les arGLP1, tous en association à la metformine (1). Les quatre critères d’évaluation sont l’HbA1c, le poids corporel, la pression artérielle systolique (PAS) et le risque hypoglycémique, avec de plus des données pour les coûts et années de vie pondérées en fonction de la qualité (Qaly). Les prix des médicaments sont ceux pratiqués aux États-Unis.
Sur les coûts bruts (journaliers aux États-Unis), les iSGLT2 sont sensiblement moins coûteux que les arGLP1, aussi coûteux que les iDPP4, mais plus coûteux que les SU et les TZD, déjà génériques. Mais si l’on suit le modèle d’analyse de cette étude, qui prend en compte les quatre paramètres mesurés, effets glycémiques et pondéraux, PAS et hypoglycémies, alors le coût médical annuel total de la dapagliflozine était très inférieur à ceux des arGLP1, des iDPP4, des SU et des TZD. Le traitement avec dapagliflozine a entraîné un gain moyen de Qaly par patient traité par rapport aux arGLP1, iDPP4, SU et TZD.
Une analyse des coûts plus réaliste
Cette étude montre que la dapagliflozine permet de réduire les coûts par rapport aux arGLP1 et iDPP4 et que, malgré une nette différence de prix avec les TZD et SU (génériqués), la dapagliflozine est rentable aux États-Unis. Ce sont le changement de poids (surtout) et de la PAS qui ont eu un effet sur les résultats de « rentabilité » de la dapagliflozine.
Ce mode d’analyse des données est certes complexe, mais plus à même de refléter la réalité que les seuls prix bruts des médicaments, souvent comparés sur des bases comptables – le prix d’une dose quotidienne est nécessairement moindre avec les anciens ADO génériqués. Si l’on rapporte cela à la situation européenne (en partie analysée dans l’étude), où les prix sont considérablement moins élevés qu’aux États-Unis, il est vraisemblable que les iSGLT2 seraient à même de freiner les dépenses de santé, déjà élevées, s’ils se substituaient aux deux classes antérieurement introduites, iDPP4 et arGLP1, tout en conservant vis-à-vis des SU peu coûteux une efficacité supérieure, si l’on considère le nombre de répondeurs, les effets couplés glycémie, poids, PAS, sans hypoglycémie. Une raison de plus de s’étonner du blocage durable des institutions françaises par rapport à cette classe qui est disponible partout ailleurs et pourrait offrir tout à la fois une offre thérapeutique utile et de possibles économies de santé à court et long terme.
Professeur émérite à l’université Grenoble-Alpes
(1) Chakravarty A., Rastogi M., Dhankhar P., Bell K. F. « Comparison of costs and outcomes of dapagliflozin with other glucose-lowering therapy classes added to metformin using a short-term cost-effectiveness model in the US setting », Journal of Medical Economics, mars 2018.
DOI : 10.1080/13696998.2018.1434182
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