Deux ans après sa première prise de position sur la prise en charge de l’hyperglycémie du patient diabétique de type 2, et un an après celle sur les iSGLT2, la société francophone du diabète (SFD) a publié une nouvelle actualisation en décembre 2019.
Les traitements de première ligne ne changent pas : metformine, dès que les modifications du style de vie deviennent insuffisantes. La première bithérapie conseillée reste l’association metformine/iDPP4 dans la plupart des cas, pour son excellent rapport efficacité/tolérance/coût. En cas d’échec, on privilégie un arGLP1 comme premier injectable, plutôt que l’insuline basale.
« Lorsqu’un traitement par insuline basale a été instauré et se révèle insuffisant, on préfère désormais lui associer un arGLP1 plutôt que le schéma basale/bolus, ce qui nous permet de gagner à la fois sur la simplicité, l’efficacité et la tolérance du traitement, et avec des bénéfices supplémentaires dans des populations particulières », explique la Pr Hélène Hanaire, endocrinologue-diabétologue (Toulouse), acienne présidente de la SFD. En effet, dans une pathologie qui impose beaucoup de contraintes, l'observance du traitement n’est pas toujours facile, la médecine basée sur les preuves, si elle fonde la décision, doit savoir s’ajuster en fonction de l’expérience du praticien, du profil particulier du patient et de ses préférences.
On insiste toujours sur la nécessité de vérifier régulièrement l’efficacité thérapeutique, ce qui amène souvent à augmenter la charge en traitement et prescrire des associations thérapeutiques, des modifications qu’il faut savoir porter rapidement mais en remplaçant parfois certaines molécules par d’autres lorsqu’elles ne sont pas efficaces plutôt que de les empiler !
Trois comorbidités à prendre en compte
Changement majeur par rapport à la prise de position précédente : la SFD a individualisé trois situations : la pathologie rénale chronique, la maladie cardiovasculaire avérée et l’insuffisance cardiaque, dans lesquelles le recours aux iSGLT2 est à envisager dès l’instauration d’une bithérapie, les arGLP1 constituant une alternative s'ils ne peuvent être utilisés.
Bien qu'elles ne soient pas encore disponibles en France, la SFD a en effet inclus ces molécules dans les algorithmes thérapeutiques (comme ailleurs en Europe et aux États-Unis), tenant compte du niveau de preuve de leur bénéfice, qui s'est considérablement renforcé ces deux dernières années – sur l’équilibre glycémique mais aussi, et surtout, pour leur effet néphro- et cardio-protecteur.
En ce qui concerne les autres antidiabétiques oraux, les sulfamides ont l’intérêt d'être peu coûteux mais exposent au risque d’hypoglycémies et nécessitent souvent la mise en œuvre d’une autosurveillance. La sécurité cardiovasculaire (CV) du glimepiride a été prouvée mais il n’apporte pas d’avantage supplémentaire, ce qui les relègue au deuxième rang après les bithérapies après la met/iDPP4 et éventuellement dans les trithérapies.
Des objectifs glycémiques plus nuancés
« C’est un virage total dans la prise en charge du DT2. Jusqu’ici on choisissait les traitements selon les objectifs d’HbA1c en tenant compte du risque de prise de poids et d’hypoglycémies, alors que désormais on se fonde aussi sur l’existence des comorbidités en particulier cardiaques et rénales », explique la diabétologue.
Chez le patient obèse (IMC ≥ 30 kg/m2), l’association d’un iSGLT2 ou d’un arGLP à la metformine peut être envisagée lorsque l’objectif d’HbA1c n’est pas atteint sous metformine seule. La chirurgie bariatrique est à envisager pour un IMC > 35 et doit être considérée au-delà de 40 (lire p. 14).
« Les objectifs glycémiques restent, pour la plupart des patients, en dessous de 7 % d’HbA1c, mais ils sont modulés selon le statut clinique », souligne la Pr Hanaire. Chez les patients dont l’espérance de vie est longue, le diabète récent et chez lesquels le risque d’hypoglycémie est faible, on peut viser moins de 6,5 %. À l’inverse chez les personnes les plus vulnérables, on peut élargir l’objectif à 8 % ; enfin, chez ceux à haut risque d’hypoglycémie, on a introduit une borne inférieure de 7 %, en dessous de laquelle il ne faut pas descendre.
Entretien avec la Pr Hélène Hanaire, endocrinologue-diabétologue (Toulouse), acienne présidente de la SFD (1) Med mal Metab, Déc 2019(13)8 (2) Med mal Metab, Mars 2019(13)2
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