Diabète de type 2 : les médecins américains recommandent une cible plus souple entre 7 et 8 % pour l’HbA1c

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Publié le 06/03/2018

Le Collège américain des médecins (ACP, pour American College of Physicians) vient de publier ses recommandations, dans les « Annals of Internal Medicine » sur les cibles d’HbA1c pour les diabétiques de type 2. Surprise, l’ACP les situe entre 7 et 8 % et non entre 6,5 % et 7 %, comme la plupart des recommandations anglophones, mais aussi pour les recommandations françaises de la Haute Autorité de santé (HAS), pour lesquelles la cible d’HbA1c doit être inférieure ou égale à 7 %.

L’ACP a étudié les recommandations de six sociétés savantes anglophones : AACE/ACE (American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology), ADA (American Diabetes Association), ICSI (Institute for Clinical Systems Improvement), NICE (National Institute for health and Care Excellence), SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network), VA/DoD (Veterans Affairs and the Department of Defense). Et elle s’est penchée sur plusieurs essais cliniques de grande ampleur et menés sur une longue durée, randomisés et contrôlés (ACCORD, ADVANCE, UKPDS, et VADT) qui avaient comparé un traitement « intensif » (ciblant une HbA1c comprise entre 6,3 et 7,4 %) avec un traitement « modéré » (ciblant une HbA1c comprise entre 7,3 et 8,4 %).

Personnaliser, cibler les 7-8 % d’HbA1c, désintensifier le traitement

De ces différents essais cliniques dont l’article de l’ACP détaille les résultats, quatre recommandations ont été tirées :

- Personnaliser les objectifs de contrôle glycémique en prenant en compte les avantages et les inconvénients du traitement, les préférences du patient, sa santé générale (comorbidités, facteurs de risque pour l’hypoglycémie, prise de poids, âge, risque de chute, observance…) et son espérance de vie, ainsi que la charge financière du traitement.

- Cibler un taux d’HbA1c entre 7 et 8 % chez la plupart des patients DT2. Les auteurs ont en effet constaté d’après les résultats des études prises en compte que le traitement « intensif » est peu efficace pour faire baisser le risque en termes d’événements microvasculaires (rétinopathie, néphropathie, neuropathie), macrovasculaires, ou de mortalité. De plus, ce traitement intensif conduit à prendre des traitements à plus haute dose, ce qui induit davantage d’effets secondaires. Ils ont aussi observé, d'après leur étude des recommandations des autres sociétés savantes, que des cibles drastiques s’appliquaient mieux à des patients nouvellement diagnostiqués et présentant peu de complications liées au DT2.

- Désintensifier le traitement chez les patients qui passent sous un taux d’HbA1c inférieur à 6,5 %, que ce soit en réduisant le dosage médicamenteux ou en retirant un médicament de l’ordonnance (quand le patient prend plusieurs traitements antidiabétiques).

- Traiter les patients pour minimiser les symptômes liés à l’hyperglycémie, et éviter de cibler un taux d’HbA1c chez les patients dont l’espérance de vie est inférieure à 10 ans du fait de leur âge avancé (plus de 80 ans), parce qu’ils vivent en maison de retraite, ou ont une maladie chronique (démence, cancer, maladie rénale à un stade terminal, BPCO sévère, insuffisance cardiaque congestive), les inconvénients supplantant les avantages dans cette population.

Comme l’indique le Dr Jack Ende, président de l’ACP, « cibler à 7 % plutôt qu’à 8 % ne prévient pas les crises cardiaques ou les AVC mais entraîne des dommages substantiels comme les hypoglycémies, sans parler de la charge médicamenteuse et financière ». Il ajoute que « ces recommandations ont été basées sur le traitement médicamenteux, mais si un patient parvient à atteindre un faible taux d’HbA1c, avec des modifications de style de vie, telles qu’un régime, de l’exercice ou une perte de poids, ces cibles sont appropriées ».