Feu vert dans deux ans pour la « boucle fermée »

Le concept de « boucle fermée » dans le diabète se fonde sur trois composants : la mesure continue du glucose, un algorithme de calcul de la dose d'insuline et la perfusion insulinique.

Ces cinq dernières années, la recherche a fait un bond considérable. Il a d'abord été montré que ces systèmes pouvaient, chez des enfants diabétiques de type 1, diviser par trois le temps passé en hypoglycémie et doublaient le temps passé en normo-glycémie. Idem chez des adultes, avec près de 80 % du temps passé la nuit dans la zone de normo-glycémie (entre 0,70 et 1,40 g/l) et des hypoglycémies divisées pas cinq. Puis des chercheurs israéliens l'ont testé avec succès en vie réelle dans un camp de vacances pour enfants et adolescents. Le passage chez l'adulte a été concluant, étudié dans un essai franco-américano-italien publié en 2014 où l'ordinateur (l'intelligence artificielle) a été remplacé par un smartphone et a permis la réduction des hypoglycémies nocturnes. Mais un dernier obstacle restait à franchir : gérer les repas du fait du délai d'action de l'insuline quand elle est injectée en sous-cutanée par la pompe. Pour cela, les chercheurs ont mis au point des algorithmes dits « multimodulaires ».

« Au lieu d'avoir un seul algorithme qui vise le maintien dans la zone de normo-glycémie (avec perfusion d'insuline pour rester dans les normes), explique le Pr Éric Renard, coordinateur du département Endocrinologie-diabétologie-nutrition au CHU de Montpellier et membre du conseil scientifique de Diabeloop, premier pancréas artificiel français, on lui ajoute un système d'ange gardien qui va en permanence regarder quel est le risque hypoglycémique (l'algorithme n° 2) et brider la perfusion d'insuline en cas de risque avéré. L'efficacité de ce système a été prouvée avec, de plus, une amélioration de la moyenne glycémie nocturne (1). » La dernière prouesse a été de rendre ces systèmes totalement ambulatoires, hors de l'hôpital. Et en effet, la glycémie moyenne a été améliorée, ainsi que le temps passé en hyper et en hypoglycémie.

Le diabète en pilotage automatique devient réalité

Deux derniers tests vont couronner ces années de recherche et lancer le pancréas artificiel dans la vraie vie. Le premier, français, est en cours à Montpellier, Paris, Tours et Angers chez l'enfant la nuit avec le système d'algorithme multimodal. Le second, soutenu par L'Institut national pour la santé américain dans 10 centres aux États-Unis et en Europe (dont le CHU de Montpellier dans le service du Pr Renard) débute tout juste. Il va tester le pancréas artificiel (là aussi avec l'algorithme multimodal) dans la vie courante chez 240 diabétiques pendant six mois. Cette étude est considérée comme celle qui donnera le feu vert pour une commercialisation, prévue pour fin 2017, début 2018 par la FDA américaine. À l'avenir, la mise à disposition d'insulines plus rapides pourrait permettre un pancréas artificiel complètement automatisé. La miniaturisation des systèmes sera facilitée par la mesure de la glycémie et la délivrance de l'insuline au même site.

Le pancréas artificiel bi-hormonal doit faire ses preuves

Les recherches progressent aussi sur des systèmes encore plus perfectionnés de boucles fermées bi-hormonales avec la perfusion d'insuline et de glucagon. Une étude comparative entre deux systèmes simples ou double hormones du Pr Rémi Rabasa-Lhoret à Montréal (IRCM, Canada) présentée au congrès de la Société francophone du diabète en mars 2016, penche en faveur du second, avec deux fois moins d'hypoglycémies ; le glucagon apportant une sécurité additionnelle vis-à-vis des hypoglycémies. Néanmoins, si de bons résultats ont eux aussi été livrés à l'ADA 2016, par Edward Damiano, de l'université de Boston chez des diabétiques de type 1 adultes en vie réelle, d'autres essais sont nettement moins enthousiasmants voire contradictoire vis-à-vis des glycémies, comme l'essai randomisé en cross-over entre pancréas simple et bi-hormonal de Laya Ekhlaspour de cette même université de Boston. De plus amples travaux doivent être menés pour contrer les difficultés liées à la perfusion du glucagon (bien moins stable que l'insuline) et tester sa sécurité d'emploi.

(1) Breton M et al ; Diabetes Care 2012