L’HYPERPLASIE CONGÉNITALE des surrénales (HCS) constitue un groupe de troubles autosomiques récessifs de la biosynthèse des stéroïdes surrénaliens. La forme la plus fréquente (95 %) correspond au déficit en 21-hydroxylase (21-OHD), qui touche 1 enfant sur 15 000 et dont les manifestations varient en fonction de la profondeur du déficit enzymatique. Les formes classiques incluent :
- les formes avec perte en sel (SW pour salt wasting) qui comportent un risque d’insuffisance rénale aiguë mortelle pendant le premier mois de la vie ;
- les formes avec virilisation (SV pour simple virilizating).
Dans les deux cas, les filles présentent une virilisation des organes génitaux externes (OGE).
Les formes non classiques peuvent se manifester par une hyperandrogénie plus tard dans la vie et ne nécessitent pas d’être dépistées à la naissance.
Le déficit en 3ß-hydroxystéroïde déshydrogénase (3ß-HSD) est une forme rare de HCS qui provoque une hypovirilisation des OGE et une insuffisance surrénale ; elle peut être dépistée par le dépistage du 21-OHD.
Éviter le décès néonatal.
Le dépistage du 21-OHD a pour but d’éviter le décès néonatal par insuffisance surrénale aiguë, l’erreur de désignation du sexe des filles en cas de virilisation complète et l’hyperandrogénie irréversible de l’enfant qui peut résulter d’un diagnostic incorrect ou tardif.
En France, le dépistage du 21-OHD a été introduit en 1996 pour tous les nouveau-nés dans le cadre d’un programme national de dépistage, après une étude pilote de faisabilité. Toutefois, comme dans de nombreux autres pays, ce dépistage de routine n’a jamais été évalué. C’est dire l’intérêt du travail rétrospectif d’une équipe française, du DHCSF Study Group (Claude Carrel et coll.), dont l’objectif a précisément été d’évaluer l’efficacité du programme français de dépistage du 21-OHD.
L’étude a porté, donc, sur tous les enfants nés en France entre le 1er janvier 1996 et le 31 décembre 2003. Chez ces bébés, le dépistage avait été réalisé dans 21 centres français sous les auspices de l’AFDPHE. Le sang était recueilli sur un buvard à J3 ; les concentrations de 17-hydroxyprogestérone (17-OHP) étaient déterminées. Les enfants avec des taux élevés de 17-OHP faisaient l’objet d’une évaluation à la recherche d’un 21-OHD. Ces enfants positifs étaient ensuite classés en : atteints (vrais positifs), non atteints (faux positif) et décédés.
Au total, le test de dépistage a été positif chez 15 407 nouveau-nés ; 370 étaient considérés comme atteints, 11 324 comme non atteints ; aucune conclusion n’était possible pour 3 132. Parmi les 370 enfants atteints, 358 avaient une forme classique de 21-OHD (354) ou de 3ß-HSD (4) et 12 une forme non classique.
La valeur prédictive positive du dépistage était de 2,3 %, avec une sensibilité de 93,5 % et une spécificité de 99,7 %. Le taux de faux positif était particulièrement élevé chez les enfants prématurés, pour lesquels la valeur prédictive positive était de0,4 %.
Le dépistage a permis le dépistage de 162 des cas (42,3 %) ; les autres étaient détectés cliniquement ou du fait d’une histoire familiale. Enfin, il y avait une tendance à une baisse de la mortalité néonatale.
Globalement, le dépistage néonatal du 21-OHDF a été efficace chez les enfants à terme, avec un effet variable sur la prise en charge clinique du fait que la plupart de filles atteintes sont facilement identifiables sans dépistage. À l’opposé, l’efficacité du dépistage était très faible chez les enfants prématurés, permettant l’identification de seulement 6 cas d’atteinte potentiellement létale (perte en sel) sur plus de 10 000 ayant eu un dépistage positif en huit ans.
Des propositions.
Dès lors, se demandent les auteurs, quelles recommandations peut-on tirer de ces résultats ? Premièrement poursuivre le dépistage du 21-OHD pour les nouveau-nés à terme dans les endroits où il est déjà pratiqué, des indications précises devant être données là où ce n’est pas encore le cas. Deuxièmement, arrêter le dépistage sous sa forme actuelle pour les enfants prématurés étant donné, d’une part, la très faible valeur prédictive positive et, d’autre part, le fait que la plupart des prématurés sont soumis à des soins pédiatriques attentifs qui doivent permettre d’identifier une crise surrénalienne avec perte de sel.
Actuellement, en France, tant l’organisation du dépistage néonatal que des représentants de néonatalogie et d’endocrinologie pédiatrique sont en train de voir comment on pourrait améliorer le programme de dépistage. Et la version améliorée qui en découlera devra être évaluée avec soin.
Bénédicte Coulm, Joël Coste, Véronique Tardy et coll. Arch Pediatr Adolesc Med, 2012;166(2):113-120.
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