Le délai d’intensification des antidiabétiques influence-t-il le contrôle glycémique ultérieur ? Une vaste étude britannique a tenté de répondre à cette question pour des patients atteints de diabète de type 2 (DT2), chez qui la monothérapie initiale ne suffisait plus (1). Elle s'est appuyée sur un examen rétrospectif de bases de données (UK Data Clinical Research Datalink) portant sur un très grand nombre de DT2 ayant eu une ou plusieurs mesures d'HbA1c supérieures à 7 % après 3 mois de monothérapie par metformine ou sulfonylurée.
Trois strates ont été définies selon le délai de renforcement du traitement – celui-ci étant défini comme l’ajout de tout autre antidiabétique, hormis de l’insuline – après dépassement de la cible d’HbA1c de 7 % : précoce (<12 mois) ; intermédiaire (12 à 24 mois) ; tardif 24 à 36 mois.
Plus de la moitié des patients attendent au-delà de 3 ans pour être intensifiés
Parmi les 93 515 patients répondant aux critères (60 ans en moyenne, 59 % d’hommes, 80 % de monothérapie metformine) on retient que 44 % n’ont eu aucune intensification durant la totalité de la période de suivi et 10 % l’ont eu au-delà de 36 mois de suivi.
Pour les autres, ceux retenus pour l’analyse : 25 % ont vu leur traitement intensifié après moins de 12 mois, 13 % entre 12 et 24 mois et 8 % de 24 à 36 mois. Les temps médians avant intensification ont été respectivement de 20, 24 et 26 mois pour les renforcements : précoce, intermédiaire et tardif.
Après divers ajustements la probabilité d’atteindre le contrôle glycémique (ie rester < 7 %) était plus faible de 22 % et 28 % chez ceux dont l’intensification a été intermédiaire ou tardive.
Associer thérapeutiques et mesures hygiénodiététiques
En somme, mieux vaut intensifier sans retard la monothérapie initiale (ici 8 fois sur 10 la metformine, 2/10 les sulfonylurées) si l’on veut maintenir l’HbA1c < 7 %, un objectif logique et partout admis au début de la maladie DT2 pour éviter les dérives ultérieures. Cela confirme, sur la base de ces énormes données, beaucoup de travaux antérieurs.
Le DT2 résulte de mécanismes physiopathologiques divers. Il répond donc mieux à des polythérapies synergiques ou complémentaires. Ceci justifie l’idée et le principe de bi voire trithérapies d’emblée ou du moins très précoces. Mais sans laisser de côté les irremplaçables mesures hygiénodiététiques sans lesquelles toute intensification médicamenteuse sera vouée à l’échec.
Professeur émérite à l'université Grenoble-Alpes
(1) Urvi Desai et al. Time to Treatment Intensification After Monotherapy Failure and Its Association With Subsequent Glycemic Control Among 93,515 Patients With Type 2. Diabetes Care November. 2018;41:2096–104. https://doi.org/10.2337/dc17-0662
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024