Environ 20 millions de personnes sont atteintes de maladies chroniques, souvent de polypathologies. Ces personnes et leurs soignants sont confrontés à des situations médicales complexes, souvent aussi dans des contextes sociaux, psychologiques qui le sont tout autant. Face à ces situations, qui occupent de plus en plus les médecins traitants comme les lits des hôpitaux, offrir les meilleures prises en charge implique aujourd’hui, pour un territoire de santé donné, de disposer de ressources, de relais, de structures d’appui et d’en connaître l’existence, de pouvoir y recourir.
Les difficultés organisationnelles sont donc un des principaux déterminants de la réussite de ces prises en charges. L’enjeu est d’importance si on considère que ces patients représentent les deux-tiers de l’activité des praticiens et des dépenses médicales, surtout face à la pénurie actuelle des soins primaires.
Identifier les besoins mal couverts comme les moyens existant, du public comme du privé, et en assurer l’information et la coordination est devenu indispensable. Des initiatives semblent capables de résoudre cette équation complexe. Elles commencent à se mettre en place dans plusieurs régions sous forme de projets territoriaux pilotes.
Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS)
Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) visent à améliorer l’offre de soins et la prise en charge d’une population. À la différence des équipes de soins primaires (ESP), les CPTS se fondent sur une approche populationnelle. La réponse apportée s’inscrit dans une dimension qui conduit les professionnels à sortir du cadre de leur exercice et de leur patientèle habituelle.
Portés par les professionnels de santé de ville, les CPTS ont vocation à associer les acteurs du second recours, du sanitaire, du social et du médico-social, désireux de s’organiser pour travailler ensemble. Le nombre de professionnels associés doit être adapté au projet et évoluer dans le temps.
Les Plateformes Territoriales d'Appui (PTA)
Les plateformes territoriales d'appui (PTA) ont pour mission de faciliter, de façon plus large que les CPTS, la prise en charge des patients en situations complexes, sans distinction d’âge, ni de pathologie, sur un territoire géographique, en y impliquant les professionnels de santé, tous secteurs confondus. Les PTA ont pour objectifs :
- L’information et l’orientation des professionnels de santé vers les ressources de leur territoire, qu’elles soient sanitaires, sociales ou médico-sociales ;
- Dans le but de constituer un appui à l’organisation des parcours complexes,
- En assurant un soutien aux pratiques et aux initiatives professionnelles.
Fait original et pas si fréquent en France, les porteurs sont des acteurs de secteur de santé issus du terrain, voire du social et du médico-social, avec une priorité donnée par les ARS aux projets portés par les professionnels de santé de ville, qu’ils soient des ESP CPTS.
L’opérateur souhaitant porter le PTA adresse le projet de la plateforme à l’ARS qui décide son approbation. L’instruction laisse libre choix du modèle juridique ; la majorité des PTA est actuellement constituée en association.
Les structures porteuses sont aujourd’hui souvent d’anciens réseaux de santé (mentale, diabète…), des équipes de professionnels de santé libéraux, de cellules d'appui. Des ressources humaines peuvent ainsi être mises à disposition et financées, en particulier pour le recrutement de coordinateurs, médecin, professionnels de santé locaux.
Il semblerait pertinent d’intégrer à cette organisation territoriale les acteurs du public que sont en particulier les services hospitaliers engagés dans la prise en charge de ces patients chroniques (en sortant de leur spécialisation excessive) assurant une meilleure sortie des services, moins de réhospitalisations, l’autonomie et le retour à domicile des personnes prises en charge.
Professeur émérite à l'université Grenoble-Alpes
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