La Société française d'endocrinologie (SFE), en collaboration avec les sociétés de chirurgie endocrinienne et de médecine nucléaire, a présenté un consensus sur la prise en charge des nodules thyroïdiens à l'occasion de son congrès en octobre. L'objectif est d'éviter le surdiagnostic et de cibler les nodules à risque de malignité, toxiques ou compressifs.
« C’est un enjeu de santé publique, souligne la Pr Françoise Borson-Chazot, endocrinologue au CHU de Lyon et coordinatrice du consensus. Les nodules thyroïdiens sont extrêmement fréquents, plus de 50 % des femmes en ont après l’âge de 50 ans. Ils sont à 90 % bénins et non évolutifs. »
Il n'y a pas de place pour l’échographie de dépistage. « On ne fait d’échographie qu’en cas de nodule palpable », insiste l’endocrinologue. Le score échographique Eu-Tirads, entériné par la Haute Autorité de santé en 2021, permet de classer de 2 à 5 les nodules selon le risque croissant de malignité, le score 1 correspondant à une thyroïde normale.
Devant une suspicion de nodule thyroïdien, deux examens s’imposent : le dosage de la TSH et l’échographie thyroïdienne. « Si la TSH est basse, il s’agit très probablement d’un adénome toxique, qu’on identifiera par la scintigraphie, rappelle la Pr Borson-Chazot. Ces nodules fonctionnels autonomes représentent moins de 5 % de l’ensemble. Certains vont conduire au fil du temps à une hyperthyroïdie, mais beaucoup n’entraînent que des hyperthyroïdies frustes. Toute la question est de savoir s’il faut surveiller, traiter par iode radioactif ou par chirurgie. » En cas de nodule toxique, l’iode radioactif reste le traitement privilégié.
Surveillance active des microcancers
Si la TSH est haute ou normale, il peut s’agir d’un cancer. En fonction des dimensions du nodule et du score Eu-Tirads, on propose de réaliser une ponction ou de surveiller. « Les nodules de moins de 10 mm ne sont pas à ponctionner, même s’ils sont très suspects à l’échographie (Eu-Tirads 5), précise l’endocrinologue. Seul un sur dix va évoluer. »
Autrement dit, il n'y a pas lieu de réaliser une cytoponction : si le nodule mesure moins de 1 cm ; s’il est bénin (Ti-Rads2), quelle que soit sa dimension ; ou en cas de nodule autonome sécrétant, avec une TSH basse (< 0,4 mUI/l). De nouveaux panels en biologie moléculaire pourraient éclairer la décision en cas de nodule indéterminé à la cytoponction.
Si certains critères sont remplis (nodules médiolobulaires, à distance de la capsule et de la trachée, âge de plus de 40 ans), la surveillance active des microcancers (< 10 mm) ou des micronodules très suspects à l’échographie est une alternative validée à la chirurgie. Cette stratégie est déjà adoptée au Japon, en Corée, aux États-Unis.
Il n’y a plus lieu d’opérer systématiquement les nodules de plus de 4 cm s’ils sont bénins et n’entraînent aucune gêne. Pour les petits nodules et ceux qui sont indéterminés sans critère d’agressivité, la lobectomie est privilégiée et les prises en charge en ambulatoire commencent à se développer (cela n’est pas proposé en cas de thyroïdectomie totale en raison du risque d’hématome postopératoire).
La thermoablation (radiofréquence) est considérée comme une alternative efficace à la chirurgie pour les nodules bénins, même gros : cette technique permet d’épargner le tissu sain et d’éviter la thyroïdectomie.
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