Certains prescripteurs s’orienteraient vers la prescription en première ligne d’une association d’antidiabétiques, les monothérapies procurant rarement plus de 1 % de baisse de l’HbA1c. Les sociétés américaines et européennes de diabétologie en sont restées à préconiser toujours un traitement par étapes (1), car, si la prescription initiale d’une association diminue plus fortement la glycémie et l’HbA1c, sa supériorité n’a pas été prouvée sur le maintien de l’équilibre et la progression du diabète de type 2 (DT2). Elle ne pourrait être envisagée que si l’HbA1c est au moins supérieure de 1,5 % à la cible, en préférant les associations fixes, et en l’absence d’atteinte cardiaque ou rénale. Cela n’empêche pas de proposer très rapidement une escalade thérapeutique lorsque l’HbA1c n’est pas à la cible.
Intensifier plutôt côté surpoids
Tenant compte qu’une baisse de 9 kg diminue l’HbA1c de 0,9 % et pourrait même dans certains cas permettre une rémission du diabète, les experts insistent pour qu’un programme individualisé de nutrition soit proposé à tous les patients, associé à de forts encouragements à la pratique d’une activité physique. Le régime méditerranéen garde la faveur des diabétologues.
La chirurgie bariatrique est maintenant considérée comme partie intégrante du traitement du diabète et doit être envisagée dès que l’IMC est supérieur ou égal à 40, voire à 35 kg/m2 en présence d’autres comorbidités (à 37,5 et 32,5 kg/m2 pour les personnes d’origine asiatique).
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