Depuis la parution des grandes études ACCORD, VADT et ADVANCE, la question des hypoglycémies iatrogènes chez les DT2 – sous insuline comme sous antidiabétiques oraux – a été mis sur le devant de la scène. Elle n’était vraiment abordée jusqu’alors que pour les patients ayant un DT1, des complications aiguës ou tardives des hypoglycémies et leurs effets sur la qualité de vie.
Fin 2013, une étude parue dans le New England Journal Medicine (1) a eu l’effet d’une bombe. Il a en effet été montré que, parmi tous les motifs d’hospitalisations chez les Américains âgés de 65 ans ou plus, les hypoglycémies sous insuline et sous sulfamides hypoglycémiants étaient aux deuxième et quatrième rang des causes de séjours, après les accidents hémorragiques sous AVK (premier) et sous antiagrégants (troisième), loin devant toutes les autres causes de iatrogénie. Les sujets les plus âgés étaient particulièrement concernés. Toujours aux États-Unis, il a été constaté depuis plusieurs années que les hospitalisations pour hypoglycémies étaient devenues beaucoup plus fréquentes que pour déséquilibre hyperglycémique (2).
Dans plusieurs pays, la fréquence et les coûts des hypoglycémies ont été récemment étudiés. Europe, et notamment en France, les données restent souvent régionales. En 2013 en Italie, sur la base d’une étude menée dans la région des Pouilles 2002-2010, les auteurs évaluaient, par extrapolation à l’ensemble du pays, à environ 15 000 par an le nombre d’hospitalisations pour hypoglycémie sévère (HS), avec un coût annuel de 45 millions €. La durée de séjour était plus importante pour les DT2 et par conséquent aussi le coût des HS chez eux.
En France en 2012, en se basant sur le PMSI Torreton E et al. (3), ont identifié 36 075 séjours avec le codage « hypoglycémies sévères », dont 27 218 concernant 23 470 patients DT1 ou DT2 (60,6 %› 65 ans). Ceci correspond à 27 000 hospitalisations par an pour HS en France chez des diabétiques avec un coût annuel estimé à 116 millions € (coût moyen de 4 250 € par épisode).
Dans une étude menée sur notre territoire géographique et 400 000 habitants – soit environ 14 700 DT2 – il a été retrouvé dans les dossiers du SAMU, des pompiers et des urgences au CHU de Grenoble, 104 HS en 2012, avec un coût moyen de l’ordre de 5 000 € par HS. Ceci, extrapolé au pays entier, fournit des chiffres très comparables aux précédents : 25 000 HS/an et un coût annuel de 125 millions € (4).
PMSI versus urgences
Toutefois, ces deux données nationales sont assez dissemblables. L’étude de Torreton s’appuie sur les données du PMSI, alors que la nôtre se fonde sur une toute autre approche, d’autant que le PMSI de l’établissement ne retrouvait qu’une très faible proportion des HS identifiées par notre approche qu’on qualifiera d’« urgentiste » et « à la source ». Quelle foi accorder au PMSI ? Comment sont codés les séjours par exemple pour un traumatisme consécutif à une HS ? La fréquence des HS en France n’est-elle pas largement sous estimée ?
Exergue ici
Comment sont codés les séjours pour un traumatisme consécutif à une HS ?
On est aussi frappés par des coûts rapportés beaucoup plus faibles en Grande-Bretagne, Allemagne ou Espagne. Ceci semble d’abord lié à un moindre recours à l’hospitalisation pour ces épisodes d’HS. En somme, même si cette différence reflétait une démarche française plus « centrée hôpital », il ne semble pas possible de comparer les coûts en Europe.
Mais qu’en est-il des hypoglycémies modérées en fréquence et en coûts ? Plusieurs études, comme celle incluant neuf pays (Amérique du Nord et Europe) retiennent que les hypoglycémies modérées seraient plus fréquentes et plus coûteuses que les HS, à quoi il convient d’ajouter les conséquences sur l’absentéisme, l’inobservance, les sous-dosages thérapeutiques délibérés consécutifs à ces accidents, le maintien de valeurs glycémiques bien au-dessus des objectifs.
Une cause souvent absente
Quant à la cause des hypoglycémies, elle n’est pas suffisamment rapportée ; les données américaines les attribuent un peu plus souvent à l’insuline qu’aux antidiabétiques oraux (sulfonylurées). Dans notre expérience, la répartition était de 2/3 et 1/3 respectivement, mais avec des séjours plus longs et plus coûteux sous sulfamides hypoglycémiants que sous insuline.
Il faut aussi insister sur la typologie des patients présentant des hypoglycémies, surtout sévères. Ils sont majoritairement âgés de plus de 70 ans, polypathologiques, souvent insuffisants rénaux, nombre d’accidents étant dus à des erreurs thérapeutiques ou à une approche éducative médiocre ou absente.
La partie émergée de l’iceberg
Au total, les hypoglycémies constituent bien un authentique problème de santé publique, les HS n’étant que la partie émergée, quoique sous estimée, de l’iceberg que représente l’ensemble des accidents hypoglycémiques. Dans la mesure où certains nouveaux traitements antidiabétiques sont dénués de tout risque hypoglycémique (metformine, incrétines, demain iSGLT2), il semble raisonnable de les utiliser chez nombre de DT2 et la réduction du coût des hypoglycémies devrait être prise en compte dans le calcul global de la dépense pour ces innovations. Bien que ces molécules réduisent de plus la fréquence de l’autosurveillance glycémique, leur « prix » plus élevé les a rétrogradés au second plan dans les recommandations HAS/ANSM. Il est, selon nous, légitime de se demander si leur surcoût ne vaut pas la peine d’être accepté pour certains malades.
De plus, quand on considère les économies possibles sur d’autres dépenses de santé (hospitalisations peu justifiées et soins infirmiers ambulatoires), on est en droit de se demander s’il ne serait pas plus raisonnable de travailler sur le parcours de soin, l’autonomisation des patients DT2 insulinotraités, plutôt que de ne cibler que les dépenses touchant aux innovations thérapeutiques. La baisse du prix de ces nouveaux médicaments après quelques années d’utilisation semble aussi une réponse acceptable garantissant à davantage de patients un accès à ces innovations.
(1) Budnitz et al. N Engl J Med 2011;365:21
(2) Lipska KJ et al. JAMA Intern Med. 2014;174(7):1116-24
(3) Torreton E et al. ISPOR 16th Annual European Congress Nov 2013
(4) Halimi S. OP SFD 2013
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