« MALGRÉ quelques limites, notre travail constitue le seul essai randomisé comparant les appendicectomies précoces et retardées, chez des enfants non sélectionnés, quand le diagnostic pré-opératoire d’appendicite perforée a été posé. Il est définitivement en faveur de l’appendicectomie précoce. » Réponse, apparemment « définitive », apportée par des pédo-chirurgiens américains, Martin L. Blakely et coll., à une question qui fait encore débat.
De fait, face à une appendicite perforée, deux stratégies s’opposent. Pour certains, l’attitude la plus efficace consiste à réaliser une appendicectomie en urgence chez le jeune patient, dans les 24 premières heures de l’hospitalisation. Si un abcès intra-abdominal est découvert, il est drainé en cours d’intervention. Pour les autres, l’appendicectomie doit être différée et repoussée à 6-8 semaines après le diagnostic initial, sous couvert d’une antibiothérapie à large spectre et d’une réanimation initiale. Les tenants de ce protocole préfèrent une intervention avec un péritoine indemne de germes, évitant ainsi nombre de complications per- et post-opératoires. Cette attitude a d’ailleurs été validée par des travaux antérieurs. Reste qu’aucune étude randomisée prospective n’avait jusqu’à présent opposé les deux méthodes.
Le délai avant reprise des activités.
Les chirurgiens de Memphis et de Charleston ont donc enrôlé 131 jeunes patients de moins de 18 ans. Le diagnostic d’appendicite perforée avait été posé avant l’intervention. Sur ces 131 participants, 116 ont bénéficié, outre le bilan clinico-biologique usuel, d’un scanner abdominal. Le critère principal de jugement portait sur le délai avant reprise des activités ; les complications constituaient le deuxième objectif. Tous les participants ont bénéficié d’une réanimation hydroélectrolytique et d’une antibiothérapie. Ceux dont l’intervention était différée (n = 67) retournaient dès que possible à leurs activités. Dans le groupe appendicectomie d’emblée (n = 64), ce retour survenait en moyenne cinq jours plus tôt.
La durée d’hospitalisation globale au cours de l’étude a été de 10 jours. Mais pour l’appendicectomie d’emblée elle était significativement plus courte avec 9 jours contre 11,2. Quant aux complications, avantage à nouveau pour l’intervention précoce. La majorité des patients différés (55 %) ont présenté au moins un effet indésirable, contre 30 % des autres participants. Pour les premiers sont survenus des abcès intra-abdominaux en cours de traitement, des occlusions de l’intestin grêle, des admissions en urgence et des récidives d’appendicite. Dans 34 % des cas l’intervention a dû être avancée en raison d’une absence d’amélioration sous traitement.
113 minutes en urgence contre 112 à froid.
L’une des difficultés de l’appendicectomie d’emblée est la réalisation de l’acte chirurgical lui-même dans ce contexte. Pourtant la durée d’intervention a été similaire entre les deux groupes, 113 minutes en urgence contre 112 à froid. Sur la totalité de la cohorte un seule complication per opératoire a été relevée, elle est survenue au cours d’un acte différé.
Même si le choix du mode opératoire était laissé au choix du chirurgien, la voie laparoscopique a été la plus largement utilisée. Ici encore, aucune différence entre les deux groupes de patients quant au taux de conversions en chirurgie à ciel ouvert.
Les auteurs reconnaissent deux limitations à leur étude. Tout d’abord, l’essai s’est limité à un seul centre chirurgical ; or ailleurs d’autres protocoles d’antibiothérapie sont appliqués dans l’attente de l’intervention. Ensuite, il n’existe pas d’échelle standardisée de jugement du retour à une activité considérée comme normale.
Arch Surg, édition en ligne du 21 février 2011, doi :10.1001/archsurg.2011.6.
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