L’infection à Helicobacter pylori est à rechercher par des biopsies systématiques chaque fois qu’une fibroscopie est réalisée pour douleur épigastrique ou dyspepsie. « Le traitement ne doit jamais être prescrit à l’aveugle, sans endoscopie et biopsies. Si l’endoscopie met en évidence une infection à Helicobacter pylori, il faut absolument la traiter », note le Pr Delchier, rappelant que « le reflux gastro-oesophagien n’est pas une indication de dépistage et de traitement d’infection à Helicobacter pylori ».
Prévention du cancer gastrique
Le cancer de l’estomac, responsable en France de 4 400 décès annuels est dans 80 % des cas dû à une infection à H. pylori contractée dans l’enfance (20 à 50 % de la population française est infectée). La gastrite qu’elle induit évolue chez 1/100 malades infectés vers un cancer de l’estomac après plusieurs dizaines d’années. L’incidence du cancer gastrique étant relativement faible en France (12/100 000), la prévention du cancer gastrique doit se concentrer sur les sujets à haut risque : malades ayant une atrophie gastrique avec métaplasie intestinale, un antécédent de résection gastrique pour cancer (fibroscopies avec biopsies) ;
patient ayant des antécédents familiaux au 1er degré de cancer gastrique. « Chez les apparentés de cancer gastrique jeunes (moins de 45 ans), un test diagnostic respiratoire à l’urée 13C peut suffire. En revanche après 45 ans une endoscopie est nécessaire », indique le spécialiste.
Un dépistage par sérologie ou test respiratoire à l’urée 13C doit être aussi réalisé en prévention du risque d’ulcère et d’hémorragie digestive lors de la mise sous AINS ou aspirine à faible dose au long cours.
Certaines indications sont extra digestives : purpura thrombopénique idiopathique (éradiquer Helicobacter pylori peut améliorer le PTI ; dépistage par test à l’urée 13C) ou carences en vitamine B12 ou martiales inexpliquées (dépistage endoscopique).
Thérapie séquentielle ou quadrithérapie
En ce qui concerne le traitement, la trithérapie probabiliste classique est abandonnée car son taux de succès n’est que de 70 % du fait d’un taux de résistance à la clarithromycine › 20 %. Aujourd’hui le choix, le choix consiste entre : un traitement séquentiel de 10 jours, efficace dans 80 % des cas (5 premiers jours, IPP pleine dose 2/j + amoxicilline 1 g x2/j ; les 5 jours suivants, IPP pleine dose 2/j + clarithromycine 500 mg 2/j + métronidazole 500 mg x 2/j) et une quadrithérapie bismuthée de 10 jours, efficace dans 90 % des cas (oméprazole 20, 1 cp x2/j + triple gélule de sous citrate de bismuth 140 mg, métronidazole 125 mg, tétracycline 125 mg) x4/j).
« Les ré-infestations sont rares à l’âge adulte. Il convient d’expliquer au patient le but du traitement (éradiquer définitivement une bactérie qui peut lui donner le cancer) et l’importance de ne l’interrompre qu’en cas d’effet secondaire grave et de respecter la durée prescrite (10 voire 14 jours). Il faut l’avertir des effets secondaires possibles : clarithromycine, diarrhée, mauvais goût dans la bouche ; levofloxacine, tendinites ; quadrithérapie bismuthée, diarrhée et mucites régionales à la tétracycline. Le bismuth aux doses et durées employées n’a pas de toxicité cérébrale », précise le Pr Delchier. Sur www.helicobacter.fr, des documents téléchargeables peuvent aider.
Vérifier l’efficacité par un test à l’urée 13C
Vérifier à distance l’efficacité du traitement est indispensable. Le Pr Delchier rappelle que « la sérologie ne permet pas d’apprécier l’efficacité du traitement (la très lente décroissance des anticorps donne de fausses inefficacités). L’examen de choix est le test à l’urée 13C, réalisé au moins 1 mois après la fin du traitement (la bactérie a le temps de repousser en cas d’échec du traitement) chez un patient qui n’est plus traité par IPP ou antibiotiques depuis au moins 15 jours. Ces précautions prises, si le test est négatif, l’infection est guérie pour la vie ».
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