Hépatite C : qui faut-il traiter ?

1) Quelles sont les contre-indications du traitement ?

1.1) Les contre-indications à un traitement par interféron (IFN) sont résumées dans l’encadré.

1.2) Malgré les contre-indications classiques, une cirrhose de stade Child B peut éventuellement être prise en charge en vue d’un traitement antiviral dans un centre expert, sous couvert d’une surveillance attentive.

2) Qui faut-il traiter ?

2.1) L’éventualité d’un traitement doit être considérée chez tous les malades naïfs (n’ayant pas encore été traités), sans décompensation hépatique, si les transaminases sont élevées.

2.2).Le traitement doit être initié en cas de fibrose sévère (F3-F4) et fortement envisagé chez les malades ayant une fibrose modérée (F2).

2.3) Chez les personnes ayant une fibrose minime (F1), notamment en cas d’infection ancienne, il convient d’évaluer les bénéfices et inconvénients des traitements actuellement disponibles et de ceux éventuellement à venir, ainsi que de l’espérance de vie du patient.

2.4) Chez les patients qui n’ont pas été éradiqués par une bithérapie comportant de l’IFN pegylé et de la ribavirine, il n’est pas recommandé de reprendre une bithérapie. En effet, les taux de réponse virologique soutenue * (RVS) que l’on peut alors attendre sont faibles, notamment pour ce qui concerne le génotype 1. Il faut donc envisager une trithérapie ou l’inclusion dans des protocoles avec de nouvelles molécules.

On peut espérer avec la trithérapie (interféron pegylé + ribavirine + bocéprevir [Victrelis] ou télaprevir [Incivo]) des taux de RVS de l’ordre de 30 % à 60 %, en fonction du type de non-réponse préalable (partielle ou complète) et du degré de fibrose. Ainsi, chez un sujet cirrhotique n’ayant pas eu de baisse de 2 logs après douze semaines d’une précédente bithérapie, les chances de RVS ne sont que de l’ordre de 15 %.

En revanche, chez les malades qui avaient négativé leur PCR pendant un premier traitement, puis repositivé leur virémie lors du suivi (« répondeurs-rechuteurs »), on obtient avec la trithérapie des taux élevés de RVS, de l’ordre de 80 %.

Il faut cependant rappeler que ces inhibiteurs de protéase de première génération ne sont actifs que sur le génotype 1.

Réponse

L’affirmation 2.1) est erronée. En effet, il convient d’envisager l’éventualité d’un traitement chez toute personne porteuse du VHC, même si les transaminases sont normales. Car ce qui va aller dans le sens d’un traitement, c’est le stade de fibrose et non le taux de transaminases.

* Une réponse virologique soutenue (RVS) se définit par une recherche du virus C négative par PCR 24 vingt-quatre semaines après l’arrêt du traitement. Une RVS est en pratique synonyme de guérison de l’infection virale C.

Pour en savoir plus :

1) European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines : Management of hepatitis C virus infection. J Hepatol 2011;55:245-264.

2) AFEF (Association Française d’Etude du Foie). Actualisation du texte de la position de l’AFEF sur les trithérapies du VHC. www.afef.asso.fr.