Le traitement de référence des appendicites aiguës est chirurgical et consiste en une appendicectomie. C'est l'intervention la plus fréquemment réalisée en urgence : 72 000 en 2015 en France soit 30 % des interventions de chirurgie abdominale.
Il est communément admis qu'une appendicite aiguë non traitée chirurgicalement évolue invariablement vers la gangrène et la perforation. L'idée que l'appendicectomie est inévitable reste donc dans l'esprit de la plupart des chirurgiens.
Réalisée en urgence, cette intervention, bien tolérée par la plupart des patients, est néanmoins associée à un risque de complications postopératoires chez 2 à 23 % des patients et à un taux de réadmissions à 10 ans pour occlusion intestinale liée à des brides postopératoires de 3 %. Éviter l'appendicectomie d'urgence en cas d'appendicite non compliquée pourrait donc améliorer le rapport bénéfice/risque de la prise en charge de ces patients.
Plusieurs études avaient suggéré qu'un traitement antibiotique pouvait guérir une appendicite aiguë non compliquée ou constituer son traitement de première intention, mais elles étaient grevées de diverses limites méthodologiques et notamment la certitude qu'une appendicite aiguë avait été traitée dans le groupe antibiotique.
Deux études de non-infériorité
En 2011, une étude randomisée, contrôlée, ouverte de non-infériorité réalisée dans six services a comparé la chirurgie à l'administration d'amoxicilline et acide clavulanique pendant 8 à 15 jours, pour des appendicites non compliquées, diagnostiquées par un scanner qui ne considérait pas le stercolithe comme un facteur de risque de forme compliquée (1). Au total, 239 patients ont été inclus. Le critère principal, le taux de péritonite à 30 jours, plus élevée (8 %) dans le groupe assigné au traitement antibiotique que dans le groupe appendicectomie (2 %). La question de l'efficacité de l'imagerie pour écarter les formes compliquées, et notamment en cas de nécrose sans perforation a été discutée, qui expliquerait les échecs du traitement antibiotique.
Une autre étude multicentrique de non-infériorité, finlandaise (étude APPAC), a alors comparé l'appendicectomie au traitement associant un carbapénème (ertapénem) par voie veineuse pendant 3 jours suivi d'une administration orale de l'association levofloxacine et métronidazole pendant 7 jours (2). Elle a porté sur 530 patients. Les critères d'appendicite compliquée au scanner comportaient la recherche de stercolithe, élément prédictif d'appendicite compliquée en cas d'appendicectomie, et d'échec de l'antibiothérapie. Le critère principal pour le groupe antibiotique a été la sortie d'hospitalisation sans chirurgie et l'absence de récidive à un an et, pour le groupe chirurgie, le succès de l'appendicectomie. Au total, 99,6 % des patients du groupe chirurgie ont été traités avec succès alors que dans le groupe affecté au traitement antibiotique, 27,3 % des patients ont été opérés dans l'année. L'étude montre que le traitement antibiotique a été favorable (73 % des cas). Dans un éditorial associé, le « JAMA » précise que l'efficacité à 30 jours des antibiotiques dans le traitement des appendicites aiguës non compliquées, diagnostiquées par une imagerie excluant les stercolithes, est proche de 90 %. Reste le problème des récidives qui pourraient être traitées de nouveau par antibiotiques, comme les diverticules non compliqués. Pour le Pr Corinne Vons co-signataire de l'éditorial du « JAMA », « il est temps d'envisager de passer de la chirurgie à l'antibiothérapie mais il faut préciser les antibiotiques à utiliser et surtout exclure les stercolithes par imagerie ». Ce que confirme une méta-analyse très récente (4).
(1) Vons C, et al. Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy for treatment of acute uncomplicated appendicitis : an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet 2011 ; 377:1573–1579.
(2) Salminen P, et al. Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis : The APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA 2015 ; 313:2340–2348.
(3) Livingston E, Vons C. Treating appendicitis without surgery. JAMA 2015 ; 313:2327–2328.
(4) Sallinen V, et al. Meta-analysis of antibiotics versus appendicectomy for non-perforated acute appendicitis. Br J Surg 2016 .
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