Les derniers congrès, en 2020 et 2021, nous ont apporté de nombreuses ouvertures dans la prise en charge des cancers œsogastriques. Que faut-il en retenir ?
Deux options possibles en néoadjuvant
Plusieurs modalités de prise en charge de l’adénocarcinome de l’œsophage ou de la jonction œsogastrique (JOG) résécable localement avancé sont envisageables : soit une chimiothérapie péri-opératoire (Epirubicine/5 FU/sel de platine ou un schéma FLOT) soit une radiochimiothérapie préopératoire selon le schéma CROSS (carboplatine/paclitaxel, radiothérapie 41,4 Gy). Les résultats actualisés de ce dernier protocole, publiés au dernier congrès de l’American Society of Clinical Oncology (ASCO), montrent que le bénéfice en survie globale (SG) à 10 ans (de 13 % : 38 % vs 25 %) persiste sur le long terme, confirmant ainsi ce standard dans cette situation. Par ailleurs, l’essai Neo-AEGIS n’a pas mis en évidence d’infériorité de la chimiothérapie (CT) péri-opératoire sur la radiochimiothérapie (RTCT) préopératoire (schéma CROSS) dans cette même indication. Ces deux options sont donc valides.
Du nivolumab en adjuvant
Dans l’étude de phase III Checkmate 577, les patients atteints de cancer de l'œsophage ou de la JOG ont été randomisés entre le nivolumab (NIVO) 240 mg et un placebo (PBO) toutes les deux semaines pendant 16 semaines, puis NIVO 480 mg ou PBO toutes les quatre semaines. Le traitement adjuvant par NIVO a démontré une efficacité significative - diminution de 31 % du risque de récidive ou de décès, doublement de la survie sans progression - avec un profil de toxicité très acceptable. Le NIVO en adjuvant, récemment homologué en Europe dans cette indication, représente un nouveau standard potentiel pour le cancer de l'œsophage ou de la JOG réséqué après une RTCT néoadjuvante.
Immunothérapie et thérapie ciblée en métastatique
Pour les carcinomes épidermoïdes de l’œsophage avancé ou métastatique, en progression après une première ligne de chimiothérapie, l’essai de phase III Rationale 302 a testé l’utilisation de l’anti-PD1 tislelisumab (200 mg en intraveineux toutes les trois semaines) par rapport à une CT standard de deuxième ligne au choix de l’investigateur (paclitaxel, docétaxel ou irinotécan). Cet essai a montré une amélioration significative de la SG par rapport à la CT (8,6 mois versus 6,3 mois ; HR 0,70 [0,57-0,85] p = 0,0001). Le profil de tolérance était meilleur que la CT cytotoxique. Le tislelisumab devrait devenir un nouveau standard de deuxième ligne dans cette indication chez des patients non prétraités par immunothérapie.
Dans les adénocarcinomes, l’essai de phase III CheckMate 649, dont les données ont été actualisées en septembre au congrès européen d’oncologie (ESMO), a montré une amélioration significative de la SG (13,8 versus 11,6 mois, HR : 0,79 [0,71 – 0,88]) avec l’ajout du NIVO à une CT de première ligne. Ce bénéfice était retrouvé quel que soit le score CPS PD-L1. Le profil de tolérance de cette association était favorable. Par contre, les résultats sur l’association nivolumab-ipilimumab n’étaient pas concluants. En Europe, le nivolumab, associé à la chimiothérapie ou à l’ipilimumab, vient d’être approuvé en première ligne.
Pour les adénocarcinomes gastriques ou de la JOG surexprimant HER2, le trastuzumab, associé à une CT de type 5FU-sel de platine, est le traitement standard de première ligne. Selon l’étude Keynote-811, l’ajout du pembrolizumab à cette association a permis une augmentation significative des taux de réponse objective (74,4 % versus 51,9 %). Ces réponses apparaissaient durables. La triple association présentait un profil de tolérance favorable. Les données de SG, qui permettront de faire de cette triple combinaison un nouveau traitement de référence, sont très attendues.
Incluant des cancers de l’œsophage avancés ou métastatiques, de type adénocarcinomes et carcinomes épidermoïdes, l’étude de phase III Keynote 590 a comparé en première ligne l’association pembrolizumab (200 mg toutes les trois semaines) et CT (5FU-Cisplatine) à la CT seule. Les résultats montrent que l’immunothérapie associée à la CT a permis d’améliorer la SG, quel que soit le sous-type histologique (HR 0,73 [0,62-0,86] ; p < 0,0001), par rapport à la CT seule en première ligne des carcinomes œsophagiens ou de la JOG localement avancés ou métastatiques, avec un profil de tolérance acceptable. Cette association devrait devenir un standard thérapeutique dans cette indication.
CHU de Dijon
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