PAR LE Pr OLIVIER SEROR*
LA RADIOFRÉQUENCE (RF) est une méthode physique de destruction tissulaire par hyperthermie. La zone de destruction finale qui s’étend, avec les systèmes les plus récents, au-delà des premiers centimètres situés de part et d’autre de l’électrode est obtenue essentiellement par diffusion de la chaleur à partir des zones de friction ionique. Plusieurs systèmes sont actuellement disponibles. Ils se différencient principalement par le design des électrodes (linéaires refroidies ou déployables) et leur mode de fonctionnement unipolaire (diffusion centrifuge de la chaleur à partir d’une électrode intratumorale unique) ou bipolaire (diffusion centripète de la chaleur entre deux électrodes intratumorales). Ces options peuvent avoir un grand impact sur les résultats obtenus et la radiofréquence ne doit pas être regardée comme une entité thérapeutique homogène. D’autres méthodes physiques de destruction tissulaire (thermocoagulations par micro-ondes, laser, ou ultrasons focalisés, électroporation irréversible et cryothérapie) sont aujourd’hui disponibles. La radiofréquence, qui reste de loin la technique la mieux évaluée, demeure la méthode de référence de ce type de traitement.
La limitation principale de la radiofréquence est la taille des nodules pouvant être correctement traités. Pour espérer un contrôle local complet, il est nécessaire d’obtenir, en supplément de la destruction de la tumeur, une marge de sécurité d’au moins 5 mm. Avec les systèmes monopolaires classiques, un diamètre tumoral maximum de 3 cm est la limite généralement admise pour considérer la RF comme une option thérapeutique potentiellement radicale. Néanmoins, des lésions mesurant jusqu’à 5 cm peuvent être aujourd’hui complètement détruites par RF multipolaire.
Pour la plupart des équipes, trois lésions synchrones strictement intrahépatiques restent le nombre maximal de tumeurs pouvant être traitées dans une optique « curatrice ». À des stades plus avancés (plus de trois tumeurs et ou tumeurs de très grande taille), la place des réductions de volume tumoral par RF n’est pas clairement établie. Néanmoins, en ce qui concerne les métastases hépatiques d’origine colorectale, une étude randomisée multicentrique (essai EORTC-NCRI CCSG-ALM Intergroup 40004, CLOCC) a mis en évidence un gain significatif de survie chez des patients non opérables traités par RF « palliative » en association avec la chimiothérapie systémique classique.
Contre-indications.
En revanche, la RF percutanée des tumeurs hépatiques est généralement contre-indiquée en cas de : thrombopénie inférieure à 40.103/mm3, temps de prothrombine inférieur à 50 %, temps de céphaline activé supérieur de 10 points par rapport au témoin.
Les localisations sous-capsulaires et l’ascite augmentent les risques d’hémorragie et d’essaimage des trajets de ponction. Entre des mains expertes, il ne s’agit toutefois pas de contre-indications absolues. En toutes circonstances et plus encore dans ces situations à risque, il est recommandé de procéder à l’ablation du trajet de ponction par retrait « chaud » des électrodes.
De plus, les tumeurs localisées à moins de 1 cm de la convergence et de la voie biliaire principales ne peuvent être traitées par RF. Les localisations à moins de 1 cm du tube digestif, notamment du côlon, constituent également une contre-indication si elles ne peuvent être écartées par création d’une ascite artificielle. Dans les indications standards de petites tumeurs, les localisations situées à proximité de structures telles que la vésicule, le diaphragme ou le cœur peuvent être traitées en toute sécurité par un opérateur entraîné. La présence d’un pacemaker n’est plus une contre-indication même relative de la RF dès lors qu’elle est réalisée en mode multipolaire.
À volume équivalent, les métastases des adénocarcinomes colorectaux répondent moins bien que les carcinomes hépatocellulaires (CHC). La RF des métastases exige donc d’importantes quantités d’énergie ainsi que, très souvent, le repositionnement des électrodes au cours de la procédure. Cela pourrait expliquer que certains auteurs aient rapporté plus de complications après traitement des métastases. De même, ces patients ont généralement reçu plusieurs lignes de chimiothérapie, ce qui les expose à des risques relatifs plus importants de complications infectieuses et hémorragiques.
En ce qui concerne les CHC, les risques de complications sont avant tout liés à l’hépatopathie chronique sous-jacente, parvenue au stade de cirrhose dans plus de 80 % des cas. Ces patients sont en effet susceptibles de présenter une dégradation sévère de leur fonction hépatique après RF du fait de la limitation de leur réserve hépatique. Ainsi, des scores de Child-Pugh supérieurs à B7 sont généralement des contre-indications à tout type de traitement local du CHC sauf dans le contexte d’un traitement d’attente de greffe hépatique.
Formes localisées : radiofréquence ou résection ?
Faute de données suffisantes, ce débat reste ouvert en ce qui concerne les métastases. La chirurgie de résection demeure donc le traitement de référence des métastases hépatiques des cancers colorectaux ; la RF n’étant proposée qu’aux patients jugés inopérables. Quelques études suggèrent pourtant qu’elle pourrait faire au moins aussi bien que la résection (2). D’où la nécessité de mettre en place un essai randomisé de grande envergure.
Ce type d’essai manque également pour le traitement des CHC sur cirrhose. Cependant, le faible taux d’opérabilité de ces patients à haut risque d’insuffisance hépatocellulaire terminale après chirurgie hépatique, même limitée, a placé la RF en première ligne des traitements proposés en cas de petit CHC potentiellement curable par un traitement local. En outre, plusieurs études à long terme portant sur de larges cohortes montrent que les patients opérables traités par RF ont des survies comparables, voire meilleures, comparées à celles rapportées après résection (3).
Traitements combinés ou multimodaux.
Les patients ayant une atteinte hépatique maligne secondaire ou primitive relèvent tous d’une prise en charge multidisciplinaire et la très grande majorité d’entre eux nécessiteront la mise en œuvre d’un traitement multimodal, dès leur prise en charge initiale pour les stades avancés ou au décours de l’évolution de leur maladie pour les stades précoces ; tant les taux de récidives restent importants, même après un traitement local radical bien conduit, radiologique, interventionnel ou chirurgical.
Pour les métastases, la RF peut ainsi compléter une chirurgie d’exérèse initiale extensive en traitant in situ les localisations tumorales du foie restant ou permettre le traitement radical de récidives chez des patients devenus inopérables après résection première. La RF peut aussi compléter, voire ajourner une chimiothérapie systémique efficace, en détruisant les images métastatiques résiduelles.
Dans les formes précoces de CHC, la RF peut être utilisée comme traitement initial d’attente de greffe. Elle peut aussi compléter le traitement de formes plus avancées ayant bien répondu à une chimioembolisation première. Enfin, elle est particulièrement utile pour le traitement de récidives limitées après résection, tant il est rare de pouvoir réintervenir chirurgicalement sur un foie de cirrhose.
* Radiologie, hôpital Jean-Verdier, Bondy.
(1) Lin SM, Lin CJ et al. Gut 2005; 54 (8): 1151-6.
(2) Chagnon S. J Radiol 2007; 88 (12):1842-4.
(3) N’Kontchou G, Mahamoudi A, Aout M et al. Hepatology 2009; 50(5):1475-83.
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