L’achalasie de l’œsophage se caractérise par l’absence de péristaltisme œsophagien combinée à une obstruction fonctionnelle de la jonction œso-gastrique (JOG) ; la relaxation étant soit absente, soit incomplète. Son traitement, purement symptomatique, a pour seul objectif de lever l’obstruction fonctionnelle de la JOG afin d’améliorer la vidange œsophagienne et, de ce fait, l’ensemble des symptômes composés de dysphagie, de régurgitations, de douleurs thoraciques et le plus souvent d’un amaigrissement.
L’essor de la myotomie endoscopique
Depuis plusieurs décennies, le traitement de l’achalasie de l’œsophage reposait essentiellement sur les dilatations pneumatiques et la myotomie chirurgicale laparoscopique ou intervention de Heller. Dans une moindre mesure, les injections de toxine botulique étaient indiquées chez les patients fragiles. Mais une nouvelle technique endoscopique est apparue récemment : la myotomie endoscopique (« per oral endoscopic myotomy » ou POEM). Développée au Japon il y a une dizaine d’années, elle s’est imposée comme un geste thérapeutique de première intention, mais pas dans tous les types d’achalasie. Par rapport à l’approche chirurgicale, ses avantages sont multiples : pas d’incision cutanée et de dissection de la JOG, ni de risque d’adhérences ou de lésion du nerf vague. De plus, la durée d’hospitalisation est plus courte.
Des traitements « à la carte »
Concernant les bénéfices des différentes techniques, les études randomisées ont mis en évidence une moindre efficacité et durabilité des injections de toxine botulique comparativement aux trois autres traitements. Pour sa part, la POEM semble supérieure aux dilatations (1) et non inférieure à la chirurgie (2). D’autre part, un essai a démontré une équivalence entre dilatations et chirurgie (3). Enfin, les dilatations sont moins efficaces dans les types III et chez les sujets âgés de moins de 40 ans. Un avis d’expert (4) de l’association américaine de gastroentérologie recommande la POEM en première intention dans les types III, en adaptant la longueur de la myotomie œsophagienne aux résultats de la manométrie. « En conséquence, résume le Pr Frank Zerbib (CHU de Bordeaux), les indications thérapeutiques prenant en compte les données les plus récentes suggèrent d’utiliser la toxine botulique chez les patients âgés et fragiles. Chez les plus de 40 ans dont l’achalasie est de type I ou II, les trois techniques (dilatations, myotomies endoscopique et chirurgicale) peuvent être proposées, en fonction de leur disponibilité dans chaque centre. En revanche, chez les sujets jeunes (moins de 40 ans), compte tenu du risque de reflux gastro-œsophagien (RGO) après POEM et de la moindre efficacité des dilatations, il semble logique d’opter pour une prise en charge chirurgicale. Néanmoins, cette option n’est pas partagée par tous, et certains centres maintiennent l’indication de POEM, y compris chez l’enfant. Quant aux achalasies de type III, la POEM reste le traitement de première intention, bien que les données scientifiques solides fassent défaut. »
Un risque de RGO avec la POEM
Si la POEM est indiquée dans le traitement de nombreuses achalasies, cette technique ne permet pas de réaliser de valve anti-reflux comme recommandé en cas de myotomie chirurgicale. Elle expose donc à un risque de RGO, qui semble supérieur à celui de la chirurgie. « Une méta-analyse comparant POEM et chirurgie a rapporté des odds ratio de 9,3 et de 4,3 respectivement pour les risques d’œsophagite et de reflux pHmétrique après POEM (2), illustre le Pr Zerbib. La prévalence du RGO, détecté par pHmétrie, peut même atteindre 60 % à un an. La plupart des œsophagites sont de faible grade, mais nombreux sont les patients avec un reflux pathologique totalement asymptomatique, d’où la crainte de lésions plus sévères sur le long terme comme un œsophage de Barrett. Ce risque doit être pris en compte dans le choix des traitements proposés aux patients ». Idéalement, ces derniers devraient être orientés vers des centres experts, disposant de toutes les compétences en termes d’explorations fonctionnelles, d’endoscopie interventionnelle et de chirurgie œsophagienne.
D’après un entretien avec le Pr Frank Zerbib, service d’hépato-gastroentérologie et d’oncologie digestive (CHU de Bordeaux)
(1) Ponds FA et al. JAMA. 2019 Jul 9;322(2):134-44.
(2) Schlottmann F et al. Ann Surg. 2018 Mar;267(3):451-60.
(3) Moonen A et al. Gut. 2016 May;65(5):732-9.
(4) Kahrilas PJ et al. Gastroenterology. 2017 Nov;153(5):1205-11.
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