Le taux d’incidence de l’adénocarcinome (ADK) du pancréas est en augmentation depuis ces dernières décennies, atteignant actuellement environ 14000 nouveaux cas par an. Son diagnostic repose sur une preuve anatomopathologique afin de ne pas traiter à tort les tumeurs bénignes. L’ADK représente environ 80 % des masses pancréatiques, les 20 % restants étant représentés essentiellement par les tumeurs endocrines, exceptionnellement par des pseudotumeurs inflammatoires, ou d’autres types tumoraux.
La chirurgie R0 comme objectif
Si la possibilité de résection chirurgicale de l’ADK est encore aujourd’hui un élément déterminant dans le pronostic de cette maladie, le premier temps thérapeutique qui s’impose est très souvent une chimiothérapie, néoadjuvante (pré-opératoire) ou palliative. Il est impératif de pouvoir réaliser une chirurgie R0, pour laquelle l’absence de reliquat lésionnel et la présence de marges de sécurité ont été confirmées après examen anatomopathologique de la pièce opératoire. L’objectif thérapeutique consiste à rendre possible cette situation de résection R0 et à éviter une chirurgie lourde inutile en cas de reliquat tumoral. Afin de répondre au mieux à cet objectif, une chimiothérapie néoadjuvante est effectuée de plus en plus souvent, même en cas de tumeur d’emblée résécable, et systématiquement dans les tumeurs borderline. Ainsi, l’obtention d’un diagnostic anatomopathologique avant tout traitement s’impose presque à chaque fois.
Quel intérêt diagnostique ?
La ponction sous échoendoscopie développée depuis plus de 20 ans est reconnue comme la méthode diagnostique de référence en raison de sa très faible morbidité et de sa forte rentabilité, atteignant environ 90 % (1,2). Ces ponctions aspiration à l’aguille fine (EUS-FNA : Fine Needle Aspiration) sont basées le plus souvent sur l’étude cytologique du matériel de ponction, nécessitant une grande expertise du pathologiste.
L’objectif a longtemps été uniquement de déterminer la malignité de la lésion en cas d’ADK. Cependant, l’évolution thérapeutique récente laisse entrevoir des thérapies anti-tumorales personnalisées, en fonction de l’étude moléculaire du stroma et des cellules cancéreuses.
Afin de répondre aux deux problématiques que sont le diagnostic histologique (plus fiable et moins « pathologiste dépendant » que le diagnostic cytologique) et le typage tumoral (bientôt nécessaire aux thérapies personnalisées), les industriels ont développé depuis quelques années des aiguilles « à biopsie » (EUS-FNB : Fine Needle Biopsy). Les premières données sur ces aiguilles ont porté sur leur intérêt diagnostique, décevant en raison de la déjà très bonne rentabilité des aiguilles EUS-FNA. Ainsi, il a été impossible de montrer un apport significatif de l’EUS-FNB en termes de diagnostic positif d’ADK (3,4). D’après ces études, un nombre inférieur de passages d’aiguille dans la tumeur est néanmoins nécessaire avec l’EUS-FNB.
De récents essais ont également évalué la quantité de matériel histologique ramené par ces deux types d’aiguilles. Avec un matériel histologique plus fréquemment présent et en plus grande quantité, les EUS-FNB ont une rentabilité supérieure (5,6).
Deux types d’aiguilles à biopsie
Parmi les aiguilles d’EUS-FNB, plusieurs technologies s’affrontent : biseau latéral ou extrémités très tranchantes. Deux études françaises ont été réalisées, dont une randomisée multicentrique menée sous l’égide de la Société française d’endoscopie digestive. Elles montrent que les aiguilles à extrémités très tranchantes ont une rentabilité diagnostique supérieure et permettent de prélever deux fois plus de matériel histologique (6,7).
Les larges séries utilisant ces deux types d’aiguilles EUS-FNB n’ont pas rapporté de surmorbidité par rapport aux EUS-FNA. Le diagnostic anatomopathologique est ainsi bien plus aisé et permettra dans un avenir proche, la réalisation d’étude moléculaire du tissu.
Avec une parfaite fiabilité basée sur du matériel histologique, la biopsie sous échoendoscopie permet donc aujourd’hui d’obtenir la caractérisation tumorale et l’étude moléculaire, bientôt nécessaire pour la mise en œuvre de thérapeutiques personnalisées.
Paris
(1) Fritscher-Ravens A et al. Endoscopy 2001;33:484–90
(2) Arewood GC et al. Am J Gastroenterol 2002;97:1386–91
(3) Bang JY et al. Endoscopy 2016;48:339–49
(4) Khan MA et al. Endosc Int Open 2017;5: E363–E375
(5) Bang JY et al. Dig Endosc 2017; 29:338–46
(6) Karsenti D et al. Scand J Gastroenterol 2019;54:499–505
(7) Karsenti D et al. Endoscopy. 2020;10.1055/a-1160-5485.
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024