QUEL MODE d’accouchement proposer à une femme ayant déjà eu une césarienne par le passé ? Tenter la voie basse ou programmer la césarienne ? La question est loin d’être facile à trancher, les deux options présentant chacune leurs avantages et inconvénients. Deux études parues dans « PLoS Medicine » apportent des éléments nouveaux pour guider la prise de décision. Selon une étude australienne (1) incluant 2 345 femmes ayant accouché précédemment par césarienne, les complications néonatales et la mortalité périnatale sont significativement plus faibles si la programmation d’une voie haute est choisie.
Autre élément pour répéter la césarienne, le risque de rupture utérine est effectivement augmenté par l’entrée en travail. Ce que confirme la seconde publication (2) (étude cas-contrôle au Royaume-Uni), qui précise les choses avec l’identification d’autres facteurs de risque. L’équipe du Dr Kathryn Fitzpatrick montre ainsi que le nombre de césariennes et un intervalle court entre deux accouchements jouent également un rôle important dans la survenue de cet événement redouté mais rare.
L’étude australienne est très originale dans le sens où le souhait des futures mères concernant le mode d’accouchement était pris en compte. Le protocole d’étude prévoyait ainsi de leur proposer : soit de choisir elles-mêmes le mode d’accouchement, soit de participer au bras randomisation. C’est ainsi que 2 323 femmes ont préféré décider (1 225 voies basses, 1 098 voies hautes) et 22 ont accepté le choix par tirage au sort (12 voies basses, 10 voies hautes). Dans le groupe voie basse planifiée, il a fallu avoir recours à une césarienne dans 702 cas (56,8 %). Dans le groupe voie haute planifiée, 25 naissances se sont déroulées par voie basse.
Décès néonatal et complication grave.
Il est apparu que le risque de mort fœtale in utero, de décès néonatal avant le retour à domicile et de complications graves était significativement plus faible en cas d’accouchement par césarienne programmée par rapport à la voie basse, respectivement de 0,9 % et 2,4 %. Ce qui correspond à un risque relatif de 0,39, c’est-à-dire que le risque d’avoir l’une de ces complications est plus de 2,5 fois plus important par voie basse. Il y a bénéfice à choisir ce mode d’accouchement dès 66 naissances. De plus, il y a eu moins d’hémorragie dans le groupe césarienne que programmée dans le groupe voie basse.
L’équipe australienne tempère ces résultats en soulignant que la différence en risque absolu entre les deux voies reste faible. D’autres facteurs pourraient entrer en ligne de compte, comme un antécédent d’accouchement réussi par voie basse. Il serait intéressant également d’avoir une évaluation à long terme, puisque les risques immédiats sont à contrebalancer avec ceux liés aux césariennes multiples. Et comme le fait remarquer le Dr Catherine Spong du National Institute of Child Health (Besthesda), il n’y aurait pas lieu de se poser toutes ces questions si l’on avait pu éviter la première césarienne...
PLoS Medicine, publication de mars 2012. (1)PLoS Med9(3):e1001192. (2)PLoS Med9(3):e1001184.
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024