Des recommandations pour protéger le périnée

La protection du périnée devrait être au premier plan des préoccupations des professionnels, au même titre que l'issue néonatale et la prévention des hémorragies graves du post-partum immédiat. Un des objectifs des intervenants du suivi de la grossesse, et de l'accouchement, devrait être de prévenir au mieux les lésions périnéales, source de complications potentielles.

Le risque majeur est la lésion obstétricale du sphincter anal (Losa), en raison des potentielles séquelles fonctionnelles invalidantes. Des méthodes de prévention existent, certaines sont bien documentées ; pour d'autres, c'est le bon sens qui prime.

Un examen au cours de la grossesse

Il existe un accord professionnel (AP) pour pratiquer systématiquement un examen clinique prénatal du périnée. Le massage périnéal doit être encouragé pendant la grossesse, chez les femmes souhaitant le pratiquer (grade B). Il n'est pas recommandé de pratiquer des exercices de renforcement des muscles du plancher pelvien pour prévenir les lésions ou les dysfonctions périnéales (grade B). Le dispositif Epi-No est déconseillé (grade A).

Pour les femmes atteintes d'une maladie de Crohn, une césarienne programmée n'est pas recommandée en l'absence de manifestation périanale (grade B), mais elle le devient en cas de manifestations symptomatiques (grade C). En présence de manifestations guéries, le choix de la voie d'accouchement est à discuter au cas par cas (AP).

Moins d'interventionnisme aux premiers stades du travail

Les modèles de prédiction ne permettent pas une évaluation fiable du risque de Losa. Ils ne peuvent pas être utilisés pour conseiller ou autoriser un mode d'accouchement plutôt qu'un autre (AP).

Il n'y a pas lieu de préconiser une posture maternelle plutôt qu'une autre durant le premier et deuxième stade du travail pour diminuer le risque de Losa (grade A et B respectivement). Il est recommandé de laisser la patiente choisir la position dans laquelle elle est le plus confortable (AP). Quand l'état maternel et fœtal le permet, on retardera le début des efforts expulsifs (AP) et on encouragera la femme à pousser de la manière qui lui semble la plus efficace (AP). Le massage périnéal ou l'application de compresses chaudes durant le stade du travail – efforts expulsifs y compris –, ne sont pas recommandés (AP).

En cas de variété occipitale postérieure, la littérature ne permet pas de statuer sur l'intérêt de la réalisation d'une rotation manuelle à dilatation complète (AP).

La phase à risques du dégagement

Le moment du dégagement de la présentation fœtale représente la période la plus risquée de l'accouchement pour le périnée maternel. Le but final de la gestion du dégagement devrait être l'obtention d'un périnée intact, indemne de toutes lésions. La formation à la protection périnéale obstétricale est recommandée (grade B).

Il faut respecter la période d'ampliation périnéale au cours du 2^e stade du travail (AP). Il est de bonne pratique de ne pas débuter la phase d'expulsion avec une vessie pleine (AP). Il n'est pas recommandé de pratiquer des mouvements digitaux répétés sur le périnée postérieur pendant cette phase (AP). Il faudra en revanche contrôler manuellement le dégagement de la présentation céphalique et soutenir le périnée postérieur (grade C). La manœuvre de Couder semble diminuer le taux de lésions périnéales du 2^e degré (NP3).

Il n'y a pas de bénéfice à la pratique de l'épisiotomie dans l'accouchement normal (grade A), ni dans des cas particuliers comme la présentation du siège par exemple (grade C). En cas d'accouchement instrumental, une épisiotomie peut être indiquée pour éviter une Losa (grade C), et il est recommandé, si cela est possible, d'utiliser préférentiellement la ventouse (grade C).

Un diagnostic précis après l'accouchement

Juste après l'accouchement, il est recommandé d'examiner attentivement le périnée à la recherche d'une Losa (grade B). Et, en cas de doute, de demander un second avis à un praticien expérimenté ou de réaliser une échographie (grade C). La formation continue des professionnels de la naissance au diagnostic et à la réparation des Losa doit être encouragée (grade C).

Exergue : Le but final de la gestion du dégagement devrait être l’obtention d’un périnée intact, indemne de toute lésion

*CHU Besançon, CHU Grenoble-Alpes
(1) Ducarme G et al. Perineal prevention and protection in obstetrics: CNGOF clinical practice guidelines. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2018. pii: S2468-7847(18)30519-1