Définies comme une grossesse implantée en dehors de la cavité utérine, les grossesses extra-utérines (GEU) concernent de 1 à 2 % des grossesses. Mais chez une femme enceinte au premier trimestre ayant des douleurs et/ou des saignements, la probabilité qu’il s’agisse d’une GEU est d’environ 10 %. Ainsi, face à une patiente se plaignant de douleurs du bas ventre ou de saignements, la première question qui se pose est le statut de la femme vis-à-vis de la grossesse. « Ces symptômes, relativement fréquents, ne doivent pas être banalisés, a fortiori en cas de facteurs de risque de GEU (antécédents d’IST, de salpingite ou de GEU ou après stimulation). Et si la patiente ne se sait pas enceinte, un test de grossesse s’impose en urgence. Il paraît à cet égard très utile pour les praticiens d’avoir, au cabinet médical, un test urinaire de grossesse », note le Pr Arnaud Fauconnier.
Rupture, hémopéritoine massif.
La deuxième grande question porte sur la stratégie à adopter : confirmation du diagnostic en ambulatoire en l’absence de signes évocateurs de rupture ou d’hémopéritoine massif, prise en charge médicalisée dans le cas contraire. L’examen clinique et l’interrogatoire jouent à cet égard un rôle essentiel.
Chez une femme ayant un examen abdominal rassurant (pas de défense, pas de douleur de rebond), et ne présentant pas de franche douleur à la mobilisation utérine (ce qui implique donc de réaliser un toucher vaginal), une échographie pelvienne et endovaginale est demandée en urgence auprès d’un échographiste référent de façon à localiser au mieux la grossesse, en lui demandant de rappeler pour les résultats dès la fin de l’examen. Cette approche en externe permet d’éviter d’engorger inutilement les services d’urgence et de rassurer la patiente dans la plupart des cas. Lorsque cette échographie n’est pas disponible, mieux vaut adresser la patiente à un service d’urgence gynécologique qui pourra effectuer l’examen et le cas échéant prendre en charge la patiente.
Défense, douleur de rebond.
À l’inverse, certains signes cliniques sont évocateurs d’une rupture et imposent donc une prise en charge médicalisée dans les plus brefs délais. Douleur intense (souvent cotée à plus de 7/10 sur les échelles d’évaluation), scapulalgies, douleur diffuse, vomissements, voire instabilité (pâleur, tachycardie...). La palpation abdominale est généralement évocatrice (défense, douleur de rebond). Le diagnostic de rupture de GEU est avant tout clinique, confirmé par l’échographie, réalisée idéalement dans les 30 minutes, qui montre un épanchement de grande abondance associé à une vacuité utérine, et le bilan sanguin. Les décès que l’on déplore dans les pays en voie de développement sont souvent la conséquence des difficultés d’accès à l’échographie. La délégation de l’échographie pelvienne et endovaginale à des médecins des services d’urgence non titulaires d’un diplôme d’échographie, qui peuvent être aidés en s’appuyant sur des coupes standardisées, est en cours d’évaluation à l’hôpital de Poissy-Saint-Germain en Laye.
Le choix de la prise en charge se fait entre cœlioscopie et traitement médical, dans un cas comme dans l’autre uniquement lorsque le diagnostic est certain. Le traitement médical se fonde sur le méthotrexate, par voie intramusculaire, plus rarement in situ, dans les grossesses ectopiques cornuales ou sur cicatrice utérine selon les critères retenus par les recommandations (1).
Le traitement médical, qui est associé à un taux d’échec de l’ordre de 15 à 20 %, doit, lorsqu’il est possible, être réservé aux femmes que l’on peut suivre étroitement jusqu’à la disparition complète des ß-hCG. Globalement, il ne que concerne de 20 à 30 % des cas.
Le traitement cœlioscopique reste le traitement de référence, et se fonde soit sur une salpingectomie, soit sur une salpingotomie (« césarienne tubaire »), les deux techniques donnant des résultats comparables en termes de fertilité ultérieure. En cas de salpingotomie, un échec est toujours possible ce qui impose de suivre la disparition des ß-hCG.
Pr Arnaud Fauconnier : pas de conflit d’intérêt déclaré.
(1) Prise en charge de la grossesse extra-utérine. CNGOF (Collège national des gynécologues et obstétriciens français). Recommandations pour la pratique clinique, 2003.
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