L’INCIDENCE des infections sexuellement transmissibles avait fortement diminué à la suite de la découverte du sida. Mais l’analyse des données sur les infections à gonocoques confirme leur progression chez l’homme (et chez la femme) quelle que soit leur orientation sexuelle (1). Les tendances, qui reflètent la progression des comportements sexuels à risque, justifient de rester vigilant.
Comme le rappelle l’AFSSAPS, « les urétrites et cervicites non compliquées doivent être recherchées devant tout signe clinique évocateur d’une infection génitale basse » (2). Chez l’homme, l’infection est en effet symptomatique dans plus de 90 % des cas, le plus souvent sous la forme d’une urétrite aiguë avec écoulement urétral purulent. Plus rarement, il peut s’agir d’un prurit urétral ou d’une méatite inflammatoire. La période d’incubation est habituellement courte, de 2 à 7 jours. Des localisations anales et pharyngées peuvent être retrouvées dans les deux sexes. Elles sont le plus souvent asymptomatiques et prédominent chez les homosexuels masculins.
Une évolution des résistances préoccupante.
Toute suspicion d’urétrite ou cervicite doit être confirmée microbiologiquement. La détection de N. gonorrhoeae dans les différents sites se fait essentiellement par diagnostic direct, la sérologie n’ayant pas d’intérêt dans le diagnostic des infections basses non compliquées. L’isolement en culture de N. gonorrhoeae permet l’identification d’espèce, les tests de sensibilité aux antibiotiques et éventuellement le sérotypage et le génotypage, indispensables pour la prise en charge thérapeutique du patient et le suivi épidémiologique de la souche (3).
Les tests d’amplification des acides nucléiques sont en cours d’évaluation. Leur sensibilité et leur spécificité sont très bonnes, et ils ont particulièrement leur place dans le cas où la culture est peu sensible, c’est-à-dire chez les individus asymptomatiques et lorsque le site de prélèvement est souvent pauvre en gonocoque et pluri-microbien (col utérin, pharynx, anus). Ils peuvent être utilisés aussi pour les liquides de ponction.
L’évolution de la résistance du gonocoque aux quinolones ainsi que sa diminution de sensibilité aux céphalosporines imposent d’actualiser la prise en charge des urétrites et cervicites non compliquées. L’émergence en France des premières souches de gonocoque de sensibilité diminuée au céfixime est inquiétante. Il est important de continuer à utiliser la ceftriaxone par voie intra-musculaire à la dose de 500 mg dans le traitement probabiliste des urétrites et cervicites non compliquées et d’éviter au maximum l’utilisation des céphalosporines de 3e génération orales, afin de limiter l’émergence de souches de sensibilité diminuée à ces antibiotiques.
Ne pas oublier le dépistage de la syphilis.
La recrudescence de la syphilis est importante en France depuis 2000. Elle concerne principalement les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. Là encore, une vigilance particulière s’impose en raison de sa gravité des cas et à de son caractère évitable (4). La syphilis est très contagieuse et la fellation constitue un mode de transmission fréquent.
Dans ce contexte, la HAS a recommandé le dépistage chez les sujets à risque. Pour les individus atteints, il cherche à éviter les complications de la maladie, et pour la collectivé il est destiné à limiter le nombre de cas. Une utilisation séquentielle des tests tréponémiques est recommandée pour éviter les faux positifs. La sensibilisation de la population cible et des médecins concernés s’impose, de même que l’utilisation des structures de dépistage, de conseil et de surveillance épidémiologique. La notification des partenaires complète ces mesures.
Conflits d’intérêt Dr Sednaoui : aucun
Références
(1) Nguyen E, et coll. Progression importante des infections à gonocoques en France : données des réseaux Rénago et RésIST au 31 décembre 2009. BEH 2011 ; 26-27-28 : 301-4.
(2) Debord T, et coll. Traitement antibiotique probabiliste des urétrites et cervicites non compliquées. Actualisation. AFSSAPS, Saint-Denis, 2008.
(3) Monfort L, et coll. First neisseria gonorrhoeae genotyping analysis in france: identification of a strain cluster with reduced susceptibility to Ceftriaxone. J Clin Microbiol 2009 ; 47 (11) : 3540-5.
(4) HAS. Évaluation a priori du dépistage de la syphilis en France. Saint-Denis, 2007.
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