Éradiquer l'hépatite C d'ici à 2025 : les nouveaux anti-VHC disponibles pour tous les médecins

Depuis le 20 mai 2019, la prescription d'Epclusa (sofosbuvir+velpatasvir, laboratoire Gilead) et de Maviret (glécaprévir+pibrentasvir, AbbVie) est ouverte aux non spécialistes. Le même jour, la Haute Autorité de santé publiait de nouvelles recommandations pour la prise en charge de l'hépatite C, dans laquelle figurait un parcours simplifié.

Le choix du Maviret et d'Epclusa ne doit rien au hasard : il s'agit de deux antiviraux à action directe (AAD) pangénotypiques, qui peuvent être prescrits quel que soit le stade de fibrose et suivant une dose et un protocole identique chez tous les patients (12 semaines pour Epclusa et 8 pour Maviret). La recherche du génotype du virus n'est donc pas nécessaire, mais il est quand même recommandé de procéder à la recherche d'éventuelles interactions médicamenteuses via le site hep-druginteractions.org ou l'application smartphone HEP iChart.

Recherche des comorbidités

La prise en charge peut se faire intégralement en ville par un non spécialiste, sauf dans un certain nombre de cas complexes listés par la HAS : maladie hépatique sévère, échec de précédents traitements par AAD, et présence de comorbidités (co-infection VHB et/ou VIH, insuffisance rénale sévère, etc.). Le texte insiste sur la nécessité d'expliquer l'importance de l'observance. Il revient au médecin non spécialiste d'évaluer la consommation d'alcool, la présence d'un surpoids, d'une obésité ou d'un syndrome métabolique, etc. Le bilan sanguin initial doit comprendre : NFS, plaquettes, glycémie à jeun, ASAT, ALAT, GGT, bilirubine, débit de filtration glomérulaire (et antigène HBs, anticorps anti-HBs, anticorps anti-HBc, sérologie VIH, si non réalisés lors du dépistage).

Si la biopsie n'est pas indiquée, la surveillance du risque de cirrhose et de ses complications (hypertension portale, carcinome hépatocellulaire) reste nécessaire, à l'aide de tests sanguins (Fibrotest, ou Fibromètre) ou par élastomère pulsionnelle ultrasonore (Fibroscan). Enfin, il convient d'enquêter sur le recours à l’automédication et à la médecine naturelle (millepertuis, compléments alimentaires).

Douze semaines après la fin du traitement, il est recommandé de procéder à une recherche quantitative de l’ARN du VHC, s'il est indétectable, le patient est considéré en réponse virologique soutenue, c’est-à-dire guéri. Dans le cas contraire, le patient doit être orienté vers une prise en charge spécialisée. Les patients doivent en outre être informés de la persistance des anticorps anti-VHC après guérison virologique.

La prise en charge ne s'arrête pas avec la réponse virologique soutenue. En cas de persistance des comportements à risque, il est préconisé de procéder à une recherche quantitative régulière de l’ARN du VHC. Quant aux patients ayant des comorbidités hépatiques (consommation d’alcool à risque, syndrome métabolique), ils doivent continuer à bénéficier d’un suivi régulier, et une éducation à la santé adaptée doit leur être proposée.

Dépistage généralisé non recommandé

Pour compléter le dispositif, plusieurs acteurs, et notamment l'Association française d'étude du foie (AFEF) et SOS Hépatite, ont demandé la mise en place d'un dépistage généralisé de l'infection par l'hépatite C.

Saisie sur cette question par le ministère des Solidarités et de la Santé, la Haute Autorité de santé a déçu quelques espoirs en estimant qu'un tel dépistage ne serait pas efficient dans le contexte français. Faute d'enquête épidémiologique récente, la situation de l'épidémie en France fait débat. Pour la HAS, 115 000 personnes étaient infectées en 2018, dont près de 26 000 non diagnostiquées.

L'AFEF et SOS Hépatite s'appuient eux sur les travaux publiés dans le « Journal of Hepatology » en octobre 2018, selon lesquels 75 000 personnes de 18 à 80 ans infectées par le VHC sans le savoir en France.