Par le Dr Alexis Redor : praticien hospitalier, service de maladies infectieuses et tropicales, centre hospitalier de Perpignan. Groupe infection et immunodépression (G2i) de la SPILF. alexis.redor@ch-perpignan.fr
EN RÉSUMÉ
■ La population immunodéprimée s’accroit progressivement et reste sous-protégée contre le risque d’infections.
■ La prise en charge de ces patients repose sur l’éducation thérapeutique et les règles hygiénodiététiques, le bilan préthérapeutique et le dépistage des foyers profonds, la mise à jour vaccinale du patient et de l’entourage, les traitements post-exposition et la surveillance du risque carcinologique à long terme.
■ La vaccination reste efficace et sans risque particulier chez les patients immunodéprimés. Les vaccinations les plus importantes sont : le Covid-19, la grippe et le pneumocoque. Les vaccins vivants sont contre-indiqués chez les patients immunodéprimés.
■ L’année 2024 a permis la mise à disposition de nouveaux vaccins antipneumococciques et zona.
■ Les patients greffés ont un risque de cancers cutanés 100 fois supérieur à la population générale.
INTRODUCTION
Actuellement, le nombre de patients immunodéprimés augmente progressivement en France.
On constate en effet une hausse régulière du nombre de patients greffés qu’il s’agisse d’organes solides ou de cellules souches hématopoïétiques avec une nette progression de la survie post-greffe. Par ailleurs, l’offre de traitements immunosuppresseurs (en greffe, dans le traitement des tumeurs solides/hémopathies ou dans le traitement de pathologies inflammatoires), responsables d’une immunodépression parfois profonde et prolongée, est de plus en plus large.
On distingue schématiquement les immunodépressions suivantes :
- Personnes vivant avec le VIH
- Patients transplantés d’organes solides
- Patients greffés de cellules souches hématopoïétiques
- Patients traités par CAR-T cells
- Patients traités pour cancers solides ou hémopathies malignes
- Patients traités par immunosuppresseurs, biothérapie et/ou corticothérapie pour une maladie auto-immune ou inflammatoire chronique
- Patients aspléniques
- Déficit immunitaire
L’augmentation du nombre et de l’âge des patients immunodéprimés et l’apparition de pathologies infectieuses spécifiques aux traitements immunosuppresseurs (voir tableau ci-dessous) nécessitent à la fois un suivi spécialisé et des mesures de prévention à long terme en raison de l’immunodépression cumulée. Le patient greffé d’organes solides, de cellules souches ou sous immunosuppresseurs est ainsi devenu un patient atteint d’une maladie chronique qu’il convient de prendre en charge comme tel.
PRÉVENTION DU RISQUE INFECTIEUX
Les patients immunodéprimés sont à risque de faire des infections plus fréquentes, plus graves, ou opportunistes en cas d’immunodépression sévère.
La prévention du risque infectieux chez ces patients repose sur plusieurs axes majeurs : bilan préthérapeutique et dépistage des foyers profonds, prophylaxie anti-infectieuse, vaccination, traitements post-exposition, immunoprophylaxie et hygiène.
Les mesures de prévention sont plus efficaces avant l’initiation du traitement immunosuppresseur notamment pour la vaccination.
Tableau 1 : Exemples de classes thérapeutiques, mécanismes d’action et risque infectieux
> Sérologie, dépistage des foyers profonds, prophylaxies anti-infectieuses
● L’initiation d’un traitement immunosuppresseur nécessite un bilan sérologique a minima incluant sérologie VIH, VHB, VHC, syphilis. Une sérologie hépatite B avec présence d’AgHbs ou d’Anti-HBC isolé requiert un avis spécialisé pour discuter une indication de prophylaxie suivant le type d’immunosuppresseurs.
● On complétera avec un dépistage de la tuberculose par dosage du QuantiFERON et imagerie thoracique en cas de traitement par anti-TNF ou de greffe. De même, une évaluation odontologique et gynécologique est nécessaire pour dépister les foyers profonds à risque d’infection.
● En cas de greffe d’organe ou hématopoïétique, de traitement par anti-CD20 ou d’asplénie, les patients reçoivent une prophylaxie (le plus souvent triméthoprime/sulfaméthoxazole) pour la pneumocystose, valaciclovir pour l’HSV/VZV et Oracilline pour l’asplénie. Cette prophylaxie ne doit pas être arrêtée sans accord du médecin référent.
> Éducation thérapeutique et règles hygiénodiététiques
● L’épidémie de Covid-19 a démontré le bénéfice des gestes barrières et des mesures de prévention chez les patients immunodéprimés. Il convient d’éduquer les malades aux gestes au quotidien et à quelques habitudes de vie : port du masque, lavage des mains, situation à risque de contage, éviter la foule et le contact avec des personnes malades, aérer les pièces de leur environnement, favoriser les aliments pasteurisés, éviter de manger cru ou peu cuit, adopter une bonne hygiène buccodentaire, déparasiter les animaux de compagnie.
Ce discours doit être adapté au type d’immunosuppression, le risque n’étant par exemple pas le même en cas d’allogreffe, de traitement par anti-CD20, par anti-TNF ou par méthotrexate. Par exemple, hormis le risque de tuberculose qui nécessite un screening obligatoire avant la mise sous traitement, le patient sous anti-TNF seul n’a pas un risque élevé d’infection. Cela a notamment été démontré lors de l’épidémie de Covid.
● Par ailleurs, il convient d’éduquer le patient aux situations à risque d’infection : conduite à tenir en cas de fièvre, prélèvements microbiologiques, traitements préventifs et antibiothérapie empirique. Par exemple :
- en cas de neutropénie et épisode fébrile, ordonnance pour prélèvements microbiologiques (hémocultures, ECBU, PCR grippe/Covid) et antibiothérapie large spectre par amoxicilline/acide Clavulanique + Ciprofloxacine avec consigne de consulter ;
- en cas de traitement à risque de forme grave de Covid (greffe, anti-CD20, corticothérapie à forte dose prolongée) : traitement par nirmatrelvir/ritonavir ou remdesivir en l’absence de contre-indication.
>Vaccination
● La vaccination est une composante essentielle chez les patients immunodéprimés. Elle doit être initiée si possible avant le début du traitement immunosuppresseur. Elle concerne à la fois le patient et l’entourage vivant au domicile.
En 2025, les vaccinations les plus importantes chez les patients immunodéprimés sont : le Covid-19, la grippe et le pneumocoque. Depuis 2024 la vaccination contre le zona avec le vaccin Shingrix est également disponible avec une bonne efficacité (voir encadré nouveautés).
Il convient de vérifier également les autres vaccinations notamment le DTPc (tous les 10 ans)et l’hépatite B. Les patients aspléniques ou greffés de moelle doivent être vaccinés contre l’hæmophilus, la méningite B et ACWY-135.
● Toutes les études montrent une sous-vaccination des patients immunodéprimés malgré une efficacité et une innocuité dans cette population. L’étude COVARISQ (1) a analysé les données de remboursement de vaccins de l’Assurance-maladie et montre que seulement 1/3 des immunodéprimés est vacciné contre la grippe et 20 % contre le pneumocoque. De même, les données de l’Assurance-maladie ont montré que plus d’1/3 des transplantés d’organes n’ont pas reçu de rappel contre le Covid-19.
Cette sous-vaccination est souvent expliquée par un défaut d’information du patient. Le médecin reste la principale source d’information concernant la vaccination et un partenaire de confiance pour ces patients. Il doit être capable de fournir les éléments de réflexion et de répondre aux interrogations des patients à ce sujet.
De plus, le parcours vaccinal peut parfois être un obstacle à l’administration des vaccins. Chaque consultation devrait donc être l’occasion de faire le point sur la vaccination. L’extension des compétences vaccinales (pharmacien, IDE libérale…) devrait permettre d’améliorer la situation.
● Plusieurs questions spécifiques au sujet immunodéprimé peuvent se poser :
->Pourquoi vacciner les immunodéprimés alors qu’ils répondent moins bien ?
Les patients immunodéprimés répondent moins bien à la vaccination en termes de production d’anticorps. Néanmoins, le système immunitaire va aussi réagir au niveau cellulaire par l’activation et la différenciation de lymphocytes T spécifiques du vaccin entraînant la production d’un pool de lymphocytes T mémoires. En cas de contact avec le pathogène, ceux-ci peuvent s’activer et exercer une activité cytotoxique. Ainsi ces lymphocytes T CD8 vont permettre d’éviter la survenue de formes graves de la maladie en permettant l’élimination des cellules infectées. Pour les infections virales, les immunodéprimés vaccinés par exemple contre la grippe ou le Covid vont faire des formes moins graves avec un risque diminué de complications, d’hospitalisations, d’admissions en soins intensifs et de décès (2).
Il y a donc un réel bénéfice à vacciner les immunodéprimés pour les faire bénéficier de cette protection vaccinale même si elle est incomplète comparée à la population générale.
-> Comment améliorer la réponse vaccinale ?
La première chose est de vacciner le plus tôt possible au cours d’une maladie dont on sait qu’elle peut conduire à un déficit immunitaire (avant la mise sous traitement). Cela est d’autant plus important que les vaccins vivants sont contre-indiqués chez le patient immunodéprimé.
Pour un certain nombre de vaccins, la réponse immunitaire peut être améliorée par des schémas de vaccinations dits intensifiés, c’est-à-dire comportant des vaccins plus fortement dosés ou des injections plus nombreuses. C’est le cas par exemple de la vaccination contre l’hépatite B (3) et le Covid. Le fait de répéter les injections permet d’améliorer le taux de réponse vaccinale et d’entretenir la mémoire immunitaire (4). Par exemple pour le Covid il a été retrouvé après 2 doses une réponse vaccinale de 36 % chez les patients transplantés d’organes et 57 % chez les greffés de moelle. L’ajout d’une 3e dose permettait d’atteindre respectivement à 54 % et 74 %.
On peut également avoir recours à des vaccins plus immunogènes contenant des doses plus élevées d’antigènes ou un adjuvant.
-> Quelle tolérance chez un patient immunodéprimé ?
Les vaccins inactivés chez l’immunodéprimé sont très bien tolérés sans effets secondaires majeurs. Il n’y a pas d’arguments pour penser qu’ils favorisent les poussées de maladies auto-immunes ou un rejet de greffe. Absolument aucune donnée dans ce sens n’existe dans la littérature. En revanche, on sait que ces patients sont à haut risque de faire l’infection pour lesquels on les vaccine. Le bénéfice est donc largement supérieur au risque de la vaccination.
Cela est différent pour les vaccins vivants atténués (fièvre jaune, rougeole, varicelle, grippe nasale) qui sont contre-indiqués en cas d’immunodépression.
->Faut-il vacciner l’entourage ?
Il s’agit de personnes immunocompétentes qui vont bien répondre à la vaccination. Leur vaccination permet de diminuer le risque de transmission. Le plus important est la vaccination de l’entourage proche qui va vivre sous le même toit contre la grippe (à partir de l’âge de 6 mois) et le Covid. Elle est donc recommandée et remboursée dans cette indication. Chez les enfants âgés de plus d’1 an, penser aussi à la vaccination contre la varicelle.
Les nouvelles recommandations du HCSP concernant la vaccination des personnes immunodéprimées et aspléniques datant de 2012 devront être mises à jour en 2025.
Encadré 1
Les nouveautés en matière de vaccination
> Pneumocoque : depuis 2024, le vaccin anti-pneumococcique Prevenar 20 (P20) est disponible en pharmacie et remboursé. Chez les patients de plus de 18 ans, il remplace le schéma antérieur par Prevenar 13 (P-13) et Pneumovax (PV) avec une seule dose sauf chez les patients greffés de cellules souches hématopoïétiques (voir schéma). Il n’y a pas d’indication de rappel suite à une vaccination par P20 à l’heure actuelle y compris chez les patients immunodéprimés.
Chez les personnes antérieurement vaccinées, les recommandations vaccinales suivantes s’appliquent :
– Personne ayant reçu une seule dose de P-13 ou de PV : 1 dose de P20 si la vaccination antérieure remonte à plus d’un an.
– Personnes déjà vaccinées avec la séquence P-13 puis PV : 1 dose de P20 en respectant un délai de 5 ans après la précédente injection.
> Zona : le vaccin contre le zona Shingrix est disponible en France depuis 2024. Il peut être pris en charge à 100 % et est désormais disponible en officine. Ce vaccin est indiqué chez l’adulte immunocompétent à partir de 65 ans et chez les personnes immunodéprimées de plus de 18 ans. Il a montré une bonne efficacité et une bonne tolérance dans la population de patients immunodéprimés (5). Deux doses sont nécessaires (M0 puis M2). Pas de rappel. En cas d’antécédent de zona, il doit être réalisé minimum 1 an après cet épisode.
> VRS : il existe actuellement 2 vaccins contre le VRS disponibles en France mais ces vaccins n’ont pour le moment pas d’indication dans la population immunodéprimée. Des études sont en cours pour évaluer le bénéfice dans cette population.
> Traitements post-exposition
● Actuellement la principale pathologie pour laquelle il existe des traitements est le Covid-19. Même en cas de schéma vaccinal complet, les patients immunodéprimés requièrent l’administration d’un traitement par Nirmatrelvir/Ritonavir dans les 5 premiers jours des symptômes (en l’absence d’interactions médicamenteuses ou d’insuffisance rénale) ou par Remdesivir dans les 7 premiers jours (hospitalier). Ces thérapeutiques diminuent la morbimortalité de l’infection par le Covid.
Concernant la grippe, malgré un bénéfice modéré le HCSP recommande un traitement curatif par Oseltamivir pendant 5 jours qui doit être initié le plus précocement possible sans attendre le test de confirmation virologique. De même en cas de contage chez les patients immunodéprimés, un traitement curatif doit être initié.
● Le HCSP a émis en 2016 des recommandations concernant la prévention et l’immunisation post-exposition de la coqueluche, la rougeole, l’hépatite A et B et la varicelle. Le médecin traitant peut être un recours pour initier ces traitements en cas de situation à risque. Par exemple :
- antibioprophylaxie des cas contacts à risque en présence de coqueluche confirmée par macrolides jusqu’à J14 ;
- vaccination de l’entourage d’un cas d’hépatite A ;
- prophylaxie post-exposition par immunoglobulines polyvalentes dans les six jours suivant le contage pour la rougeole chez les patients immunodéprimés.
Les recommandations concernant la coqueluche ont été mises à jour en 2024 compte tenu de l’épidémie récente de cette infection.
LE SUIVI CARCINOLOGIQUE
● Le patient immunodéprimé est désormais exposé à des risques de néoplasies du fait de l’allongement de l’espérance de vie et de l’élargissement des possibilités thérapeutiques dont certaines augmentent par elles-mêmes le risque carcinologique.
Le risque de cancer semble surtout dépendre de la durée et l’intensité de l’immunosuppression, et non des types d’immunosuppresseurs qui composent un schéma de traitement. Les petites différences qui pourraient éventuellement exister sont annulées par les effets plus puissants d’autres facteurs de risque connus, tels que le tabagisme, une affection sous-jacente ou un antécédent de cancer.
Un cancer évolutif représente une contre-indication à la mise sous immunosuppresseurs.
● Les immunosuppresseurs réduisent la capacité du système immunitaire à détecter et éliminer des cellules anormales et augmentent surtout l’incidence des cancers liés à des infections virales. En cas d’immunodépression profonde (greffe d’organes, de moelle, VIH stade Sida) il existe un risque de cancer viro-induit : EBV et syndrome lymphoprolifératif post-transplantation, HHV8 et syndrome de Kaposi, papillomavirus et cancer du col, anal et de l’oropharynx ainsi que VHB/VHC et cancer du foie.
Il a notamment été démontré un risque plus élevé de cancers anaux HPV induits chez les patientes transplantées rénales depuis plus de dix ans (6). Il est important de proposer la vaccination HPV chez les patientes éligibles et de s’assurer d’un suivi gynécologique régulier avec dépistage des lésions HPV chez les immunodéprimées. Si actuellement les personnes immunodéprimées (hors patients VIH) bénéficient des mêmes modalités de dépistage que la population générale, un travail va débuter à la HAS pour évaluer si des recommandations spécifiques doivent être émises comme cela est déjà le cas pour les patients VIH.
● L’incidence des cancers augmente avec l’âge et le délai après la transplantation. Elle est plus importante qu’en population générale (voir encadré 2). Le risque le plus important concerne les cancers de la peau avec un risque jusqu’à 100 fois supérieur à la population générale pour les transplantés. A minima, les patients sous anti-TNF ont aussi un léger surrisque de carcinome cutané.
Cela nécessite une éducation thérapeutique sur la prévention : exposition et protection solaire ainsi qu’un suivi dermatologique pour le dépistage, diagnostic et traitement des lésions.
Encadré 2
Risque de cancer à 3 ans chez les patients transplantés rénaux par rapport à la population générale (7)
- x 2 pour le colon, le poumon, la prostate, l’estomac, l’œsophage, le pancréas, le sein et les ovaires
- x 3 pour les testicules et la vessie
- x 5 pour le mélanome, la leucémie, les voies biliaires, le cancer du col et de la vulve
- x 10 pour le carcinome basocellulaire
- x 15 pour le cancer du rein
- x 20 pour le lymphome post-transplantation et le sarcome de Kaposi
- x 100 pour le carcinome épidermoïde
Bibliographie :
(1) Bertholom C. Couvertures vaccinales des adultes à risque, prévisions post-Covid-19. 2022;33(661–662):23-25. ISSN : 0992-5945.
(2) Kumar D et al. A 5-Year Prospective Multicenter Evaluation of Influenza Infection in Transplant Recipients. Clin Infect Dis. 2018 Oct 15;67(9):1322-9.
(3) Lee JH et al. Systematic review and meta-analysis of immune response of double dose of hepatitis B vaccination in HIV-infected patients. Vaccine 2020 May 19;38(24) :3995-4000.
(4) Loubet P et al. One-month humoral response following two or three doses of messenger RNA coronavirus disease 2019 vaccines as primary vaccination in specific populations in France : first results from the ANRS 0001S COV-POPART cohort. Clin Microbiol Infect. 2023 Mar;29(3):388.e1-388.e8.
(5) Izurieta HS et al. Recombinant Zoster Vaccine (Shingrix) : Real-World Effectiveness in the First 2 Years Post-Licensure. Clin Infect Dis. 2021 Sep 15;73(6):941-8.
(6) Clifford GM et al. A meta-analysis of anal cancer incidence by risk group : Toward a unified anal cancer risk scale. Int J Cancer. 2021 Jan 1;148(1):38-47.
(7) Kasiske BL et al., Am J Transplant 2004;4(6):905-13
Liens d’intérêts :
L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêts relatif au contenu de cet article.
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024