Ronapreve, bientôt Evusheld : les patients immunodéprimés espèrent oublier les difficultés d'accès à ces traitements anti-Covid

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Publié le 16/12/2021

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Crédit photo : S.Toubon

Pour les patients immunodéprimés et transplantés, l'accès précoce (1) accordé l'été dernier au Ronapreve (Regeneron), cette association de casirivimab et d'imdevimab indiquée en prophylaxie ou en traitement précoce du Covid-19, aurait dû être un soulagement.

La déception est à la hauteur des espoirs : selon l'ANSM lors de son point d'information du 9 décembre, seulement 5 500 doses de ces anticorps monoclonaux ont été administrées en prophylaxie, alors que 57 500 personnes répondent aux critères d'éligibilité définis par la Haute Autorité de santé (HAS). L'utilisation en prophylaxie aurait dû suppléer à la vaccination, inefficace dans cette population très exposée (10 à 15 % de mortalité en cas d'infection) et les sortir de l'isolement. « Ces patients s'imposent un autoconfinement depuis bientôt deux ans », résume Magali Léo responsable du plaidoyer à l'association Renaloo.

Tout repose sur l'hôpital

Ce n'est pourtant pas une question de disponibilité des doses : selon la Direction générale de la santé (DGS), interpellée par les associations, 40 000 doses ont été achetées et livrées à la France. Et à l'hôpital, sur lequel reposent la prescription et l'administration, les doses sont là, mais les difficultés logistiques aussi. En ce qui concerne leur utilisation thérapeutique, l'arbre décisionnel de la HAS est en effet complexe : « la posologie doit être adaptée en fonction du besoin ou non en oxygène et du caractère curatif ou préventif du traitement », expose le Pr Gilles Pialoux, chef du service des maladies infectieuses et tropicales de l'hôpital Tenon (AP-HP).

Un point bloquant réside dans la sérologie négative obligatoire en thérapeutique pour les patents sous oxygène. « Nous avons eu l'exemple d'une patiente très symptomatique, non vaccinées et avec des facteurs de risque mais non oxygénorequérante, se souvient le Pr Pialoux. Nous avons fait une demande d'autorisation pour une petite dose de 600 mg de casirivimab et 600 mg d'imdevimab, mais comme son état a évolué, il a fallu la mettre sous oxygène et donc refaire une demande et faire une sérologie en urgence, ce qui n'a pas été possible car nous étions le week-end. »

Hôpitaux sous tension

En préventif et en prophylaxie post-exposition, ce n'est pas l'arbre décisionnel ou les tracas administratifs qui posent problème mais le manque de moyens, à Sorbonne Université comme ailleurs. À Tenon, un groupe de travail a été mis en place pour identifier et traiter les patients non répondeurs ou faiblement répondeurs à la vaccination, mais l'espace et le personnel manquent pour perfuser chaque mois les 1 200 patients identifiés dans les files actives.

« On ne peut pas faire appel à des intérimaires, explique le Pr Pialoux. Le doyen va permettre de mobiliser sur la base du volontariat les étudiants de dernière année, et on fait donc appel aux infirmières de l'ambulatoire qui font normalement de la PrEP ou qui assure les hôpitaux de jour VIH ou hépatite C. » La place manque aussi : « Dès qu'une chambre se vide, on profite des quelques heures avant l'arrivée d'un nouvel occupant pour y faire des administrations en ambulatoire », détaille le Pr Pialoux.

Multiplier les acteurs

Comme les associations, le Pr Pialoux estime qu'il doit être possible de faire des injections intraveineuses, ou mieux sous-cutanées, en ville : « Si on peut le faire en hospitalisation à domicile (HAD), alors on peut le faire en dehors de l'hôpital, raisonne-t-il. Il faudrait aussi que l'on allège la plateforme mise en place pour enregistrer les patients ». À l'avenir, des modes d'administration simplifiés pourraient voir le jour. « Des publications portent sur une forme sous-cutanée de Ronapreve, mais il va encore falloir utiliser cette voie », espère l'infectiologue.

Pour Magali Léo, d'autres facteurs entrent en jeu : « les patients concernés n'ont pas tous été informés, d'autres ont dû insister pour qu'on accepte de les faire entrer dans le dispositif d'accès précoce et certaines équipes nous disent aussi qu'elles préféraient attendre l'arrivée d'Evusheld », détaille-t-elle.

Evusheld à la rescousse ?

Evusheld, qui associe du tixagévimab et du cilgavimab (AstraZeneca), qui a obtenu une autorisation précoce de la part de la HAS le 10 décembre dernier, présente en effet quelques avantages. À commencer par celui d'être un traitement de longue durée d'action : administration tous les 6 mois (double injection intramusculaire) au lieu de toutes 4 semaines pour Ronapreve. « Evusheld semble donner des bons résultats in vitro avec le variant Omicron », ajoute le Pr Pialoux. Selon la HAS, six mois après injection, Evusheld diminue de 80 % le risque de développer une forme symptomatique de la maladie.

Evusheld sera proposé aux patients non répondeurs à la vaccination mais aussi aux patients faiblement répondeurs, définis par un titre d'anticorps anti-Spike inférieur à 260 BAU/ml après schéma vaccinal complet. « Il y a un gros bémol, souligne Magali Léo. Il est prévu de ne pas l'administrer en prophylaxie pré-exposition aux personnes qui cumulent deux facteurs de risque cardiovasculaire (dyslipidémie, diabète, obésité, hypertension, tabagisme, sujet âgé). Et les insuffisants rénaux, dialysés ou greffés sont très nombreux à présenter deux facteurs de risque. Nous demandons que les risques cardiovasculaires soient mieux détaillés ».

Les associations espèrent que sera rapidement éclaircie la possibilité d'administration d'Evusheld par l'intermédiaire de l'HAD ou de prestataires de services. Un 3e traitement prophylactique, Xevudy (sotrovimab, GSK), est actuellement étudié par l'Agence européenne du médicament en vue d'une autorisation précoce de mise sur le marché.

(1) L'accès aux traitements innovants se fait selon un protocole issu de la fusion entre autorisation temporaire d'utilisation et recommandations temporaire d'utilisation.