Prévention, dépistage, conduite à tenir, les recommandations sur le sepsis publiées par la Haute Autorité de santé à destination principalement des médecins de premier recours se veulent claires et précises avec des messages clés pour la pratique. Ce travail, élaboré avec les acteurs concernés* sous la coordination de la Société française de réanimation de langue française (SRLF) , comprend un volet sur l’accompagnement au long cours après le retour à domicile. L’objectif est de proposer un parcours de soins intégrant la prise en charge du nouveau-né, de l’enfant et de l’adulte, in fine afin de « réduire le poids sanitaire, économique et social du sepsis ».
Dans ces nouvelles recommandations, le premier message de prévention, c’est « respecter le calendrier vaccinal à tous les âges ». En cas de facteur de risque chez l’adulte, il est ainsi recommandé de vacciner contre les bactéries encapsulées (pneumocoque, méningocoque, Haemophilus), et la grippe et le Sars-CoV-2 ; et chez l’enfant à risque de sepsis, il s’agit de penser à vacciner contre le rotavirus et la grippe en plus du calendrier vaccinal. Et prévenir, c’est aussi connaître les facteurs de risque en cas d’infection d’évolution vers un sepsis (âge<1 an et >65 ans, grossesse, handicap, dispositif implantable, chirurgie récente, déficits immunitaires, maladies chroniques, dont la cirrhose, le diabète, l’insuffisance cardiaque, l’insuffisance respiratoire, etc.) et rappeler les mesures d’hygiène.
Signes cliniques à rechercher
Pour le repérer chez l’enfant, il s’agit de rechercher sur un petit entièrement déshabillé :
– Des troubles de conscience ou changement de comportement (« il est important de se fier aux parents pour le comportement et le teint inhabituel », est-il spécifié) ;
– Des signes de mauvaise perfusion périphériques : temps de recoloration cutanée allongé, marbrures, extrémités froides ;
– Une augmentation de la fréquence respiratoire et tachycardie ;
– Une baisse de la pression artérielle ;
– L’apparition et extension de purpura ecchymotique ou nécrotique.
Face à une fièvre chez un petit de <1 mois, « il faut suspecter un sepsis et adresser l’enfant sans délai aux urgences pédiatriques pour évaluation », est-il recommandé.
Chez l’adulte, il convient de rechercher la présence de 3 ou plus des 6 variables cliniques parmi :
– Âge >65 ans ;
– Température >38 °C ;
– Pression artérielle systolique ≤110 mmHg ;
– Fréquence cardiaque >110/min ;
– Saturation périphérique en O2 ≤95 % ;
– Des troubles des fonctions supérieures.
Pour le repérage des infections à risque d’évolution, il n’est pas recommandé de doser le lactate, la CRP ou la procalcitonine. Une prescription anticipée d’anti-infectieux urgente est indiquée :
– Devant une fièvre chez un patient à risque d’évolution septique fulminante (asplénie, chimiothérapie aplasiante), si possible après la réalisation de prélèvements microbiologiques préalables, à condition qu’ils ne retardent pas l’administration d’antibiotiques ;
– Devant une suspicion clinique de purpura fulminans, quel que soit l’âge ; un transfert immédiat dans une structure hospitalière est nécessaire. Chez un enfant, en l’absence de purpura fébrile et sans point d’appel clinique, il ne faut pas prescrire de façon anticipée une antibiothérapie.
Prise en charge sans délai
Une fois le sepsis dépisté, la prise en charge doit se faire sans délai et, chez l’enfant, sans réaliser d’examen complémentaire. Chez l’adulte en ambulatoire, avec facteur de risque de sepsis, il est recommandé de prélever une hémoculture (au moins 40 ml d'emblée en une fois et à repartir dans deux ou trois paires de flacons aérobie et anaérobie) et/ou ECBU et/ou ECBC.
Des recommandations concernent la prise en charge hospitalière : voie d’abord veineuse ou intra-osseuse, prélever une hémoculture et doser le lactate, antibiothérapie intraveineuse, restauration de l’hémodynamique, soins critiques si non-résolution des variables cliniques.
Un suivi à 3 mois et à un an au minimum
Tout un volet des recommandations vise à réduire le fardeau des séquelles, ce qui commence dès les 48 premières heures d’hospitalisation avec un programme de réadaptation standardisé et progressif « en 6 étapes, de la mobilisation passive jusqu’à la déambulation dans le périmètre de l’unité de soins », est-il précisé. Par la suite, la prise en charge sera adaptée et réalisée « par une équipe mobile de médecine physique et de réadaptation (MPR) ou à défaut, par une équipe référente sur site ou de proximité » . En post-aigu, peuvent être proposés des soins par kinésithérapeute, activité physique adaptée (APA), ergothérapeute, orthophoniste, neuropsychologue, psychologue, diététicien, travailleur social, et une coordination médicale par un médecin MPR.
Au long cours, il est recommandé, avant le retour au domicile, une évaluation psychologique qui sera à poursuivre si besoin. Le recours à un service d’assistance sociale peut être nécessaire. Quant au suivi clinique post-sepsis, il doit comporter au minimum une consultation à 3 mois et à un an de l’hospitalisation.
* avec la participation de la Société française d’anesthésie-réanimation (Sfar), de la Société française de médecine d’urgence (SFMU), de la Société de pathologie infectieuse de langue française (Spilf), de la Société de médecine physique et de réadaptation (Sofmer), de la Société française de pédiatrie (SFP), de la Société française de néonatalogie (SFN), du Groupe francophone de réanimation et d’urgences pédiatriques (GFRUP), du Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique (GPIP), de la Société française de microbiologie (SFM), de la Société française de mycologie médicale (SFMM), de la Société française d’hygiène hospitalière pour la prévention du risque infectieux (SF2H), de la Société française de gériatrie et de gérontologie (SFGG), de la Société française de santé publique (SFSP) , du Collège national des généralistes enseignants (CNGE), de la World Alliance for Antibiotic resistance (Waar), de France sepsis association et du Comprehensive Sepsis Center.
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024