Covid 19 : un médecin du sport réclame « un plan d'urgence de développement des activités physiques »

Dans ma contribution parue sur le site du Quotidien du Médecin le 24 mars (« Confinement : c’est la proximité qui peut tuer, pas le fait d’être à l’extérieur ! »), centrée sur l’avis du conseil d’État prononcé deux jours auparavant, je me livrais à un plaidoyer pour le maintien de la possibilité d’Activités Physiques et Sportives (APS) d’endurance effective pendant le confinement.

Je n’ai pas suffisamment insisté – mis sur la « défensive » par l’avis du conseil d’État et certains soignants eux-mêmes, malgré le « contre-pied » mentionné, sur l’urgence de l’action - ni pu détailler ce que la déclinaison du concept de sport santé peut apporter face à l’épidémie de Covid-19.

En préambule, je précise que polémiquer ne m’intéresse pas, mon but est uniquement de verser au débat des éléments dont tout le monde n’a pas nécessairement conscience. Je ne discuterai donc toujours pas du confinement ou des mesures barrières et autres règles de distanciation sociale en vigueur et de leur observation : je resterai sur un plan technique, me bornant à constater que les dernières dispositions issues du décret du 23 mars 2020 permettent toujours la pratique d’APS.

Suivant avec attention l’actualité portant sur les déplacements dérogatoires, et ceux des sportifs en général et des joggers en particulier, si j’avais écrit il y a quelques jours une réaction aux propos d’un médecinagacé  entendu sur les ondes, je ne comptais pas revenir ici sur le sujet. Il me paraît néanmoins difficile de l’éluder totalement, puisque la possibilité de réalisation d’APS d’endurance à l’extérieur du domicile constitue un pré requis indispensable à l’effectivité des mesures que je soumets au débat. Aussi je commencerai par les remarques suivantes.

Ce n'est nier les préoccupations de quiconque, pas plus que son importance ou les risques encourus par lui, ni ne pas le remercier pour son implication, que de ne pas retenir toutes les solutions qu’il propose.

Aller courir est un droit

Aller courir (comme aller faire ses courses), suivant les dérogations de déplacement autorisées, est un droit. Ce droit a persisté dès le début du confinement. Il a fait l’objet d’un recours devant le conseil d’État, dont l’avis a été pris en considération, puis confirmé lors d’un arbitrage politique ultérieur (Édouard Philippe, 24 mars), par ailleurs basé sur l’avis d’un conseil scientifique où la mouvance épidémiologie infectiologie réanimation est quasi exclusivement représentée (en dehors de deux disciplines non médicales) : cela ne suffit-il pas pour l’accepter ?

Il convient certainement d’accorder à d’autres le droit de se protéger contre la maladie que l’on réclame pour soi-même. À ce titre, de considérer que le sport permet de préserver sa santé au sens éviter ou contrôler d’autres maladies (comorbidités), et aussi maintenir son meilleur niveau de capacités fonctionnelles (ce pourquoi les sportifs se donnent de la peine) ; et que l’ensemble peut très probablement constituer un moyen de diminuer le nombre de formes graves ou critiques (cf. infra), la durée d’évolution, ainsi que le recours au système de soins, et in fine de protéger les soignants : il ne faut pas se tromper d’ennemi, voire se tirer une balle dans le pied.

Il s’agirait, eu égard au risque de contamination, de rester dans la science et la conscience, qui font bon ménage (avec la médecine aussi d’ailleurs), ce qui n’est pas le cas pour science et croyances.

Risque d'ostracisation

Comme de veiller à mesurer les conséquences de la grande reconnaissance et de la grande visibilité dont on jouit, qui confèrent aussi de grandes responsabilités, au risque de paraphraser Peter Parker, alias Spiderman : il faut anticiper l'impact qu'a sur l’auditoire une parole diffusée dans l’espace public à une heure de grande écoute, alors que tout le monde cherche des repères, et prête une attention particulière à des personnes auxquelles une forme d'autorité est reconnue. Le risque d'ostracisation des personnes « dénoncées » est réel, accompagnée de son lot habituel d'actes malveillants ou agressifs : cela va finir par nuire à des joggers, comme c’est hélas déjà le cas, ironie du sort, pour certains secouristes ou soignants eux-mêmes, priés de déménager, sur le fondement des mêmes a priori, c’est-à-dire qu’ils représenteraient un danger pour les autres.

Après ces écrits pacifistes, je peux désormais développer un propos plus belliqueux. En effet, je ne sais pas si on peut parler de juste retour des choses après que les militaires aient pris l’habitude d’employer du langage médical de type « frappes chirurgicales » lors de la guerre en Irak, mais, selon la rhétorique actuellement en vigueur, passons à l’offensive, puisque nous sommes paraît-il en guerre, avec le vocabulaire adapté.

J’insisterai de prime abord sur deux points. 1. Il est bien clair que, pendant la maladie, même peu symptomatique et bénigne, il est impératif de suspendre toute activité physique autre que minimale, suivant en cela une des 10 règles d’or du club des cardiologues du sport. 2. Il ne s’agit pas de prétendre que les APS constituent une solution miracle dans la lutte contre le Covid-19 ; l’idée est, à l’instar d’autres maladies contre lesquelles on ne possède pas l’arme absolue, de grappiller quelques % ou dizaines de % de morbi-mortalité sur tous les fronts : par la prévention, par la prise en charge médicale, par une meilleure résistance de l’organisme, etc., afin d’obtenir au final un grand nombre de vies épargnées.

Commençons par établir un état des lieux des forces en présence et du champ des hostilités, en ce 7 au 9 avril, tout au moins pour ce qui intéresse mon propos. Selon les dernières estimations, rares et grossières, dont on dispose, la proportion de Français tombés dans l’embuscade du SARS CoV-2 avoisinera vraisemblablement davantage au maximum les 10 % (une moyenne, avec une formidable hétérogénéité géographique) que les 50 à 70 % estimés nécessaires pour conférer une immunité protectrice dite de groupe. De plus, des interrogations persistent quant à la solidité de la ligne de défense, à savoir l’immunité acquise après une [première] infection.

Une épidémie qui va durer

L’épidémie s’inscrit dans la durée, et, en l’absence de vaccin disponible, la plupart d’entre nous doit considérer comme plausible l’hypothèse de contracter le virus dans un avenir plus ou moins proche, une seule fois espérons-le, et d’en être plus ou moins sévèrement affecté. De nombreux essais thérapeutiques ont eu ou ont cours, mais aucune molécule pharmaceutique n’a jusqu’alors fait la preuve d’une efficacité définitive contre le virus dans toutes les formes de la maladie, notamment les plus graves.

Ce n’est pas l’explosion, mais quelques dizaines de cas sont réapparus en Chine ; chez nous, un peu plus de 7 000 patients sont hébergés en réanimation, soit le plus grand nombre à ce jour, qui marque néanmoins un plateau, et même une légère diminution. Le nombre quotidien de nouvelles admissions en réanimation ralentit, mais moins nettement. Bref, l’armistice n’est pas signé.

Parallèlement, les médecins de ville, mais aussi des spécialistes hospitaliers, constatent la désertion de leurs cabinets et services médicaux « non Covid », craignant pour le suivi habituel des personnes atteintes de maladie chronique.

Enfin, un grand nombre de patients sortent d’hospitalisation et souvent de réanimation après un séjour prolongé, dont une partie sont ou seront porteurs de séquelles de divers types (respiratoires bien sûr, mais aussi neuro cognitives et psychologiques, locomotrices, nutritionnelles…).

En quoi y aurait-il urgence à prendre en considération le sujet APS et Covid ? D’abord, pour deux raisons qui pourraient être jugées secondaires dans le contexte, le problème étant qu’elles sont en fait toujours considérées de la sorte, à la différence que cette fois on risque d'arriver après la bataille.

Une occasion à ne pas manquer

La première a trait au constat (établi) qu’il est des moments de la vie auxquels nous sommes davantage réceptifs (5 sur 5 étant un score rarement atteint) aux messages de prévention que d’autres. J’évoquais la formidable opportunité que constituait ce dramatique épisode pour « faire prendre conscience au grand public de l’importance vitale de maintenir un bon niveau d’activité et de capacités physiques » : une telle fenêtre de tir, heureusement pourrait-on dire, ne durera pas.

La seconde est que, si nous ne nous engageons pas maintenant dans la collecte de données permettant d’apprécier le niveau de condition physique des patients, nous ne pourrons en tirer de connaissances sur son rôle en tant que facteur pronostique chez les personnes atteintes de Covid.

Pas facile, l'endurance à domicile ?

Attaquons maintenant le cœur du sujet. Le confinement va être prolongé au-delà du 15 avril, pour une durée indéterminée, que ce soit d’un seul tenant ou en cumulatif. De plus, après un premier coup de semonce suite à l’avis du conseil d’État le 22 mars dernier, des mesures locales dites de durcissement ont été instaurées ces derniers jours, touchant la pratique d’Activités Physiques et Sportives (APS), avec des restrictions horaires. Si on peut en comprendre la motivation, le fait qu’elles concernent ce seul motif est remarquable, et rend plus que jamais nécessaire la poursuite du plaidoyer pour le maintien de leur possibilité, devant l’introduction de contraintes supplémentaires qui risquent d’en grever l’effectivité. Car les activités en endurance ne sont pas aussi facilement et autant effectuées à domicile que dehors, c’est un fait, et le resserrement des rangs de coureurs induit par des horaires restreints en rebute manifestement certains, qui craignent de se contaminer, et envisagent de les rompre.

Les APS des alliées contre le Covid

La stratégie d’utilisation des APS contre le Covid-19 poursuit à mon sens trois objectifs principaux.

1. Non pas en prévention ou en thérapeutique, je commencerai par cela, mais en « préparation », façon militaire, à l’instar de la « préhabilitation » que je citais le 24 mars. Car le paradigme est autre : utiliser les APS contre le Covid-19 en tant que facteur de résistance à une maladie aiguë susceptible d’amputer sévèrement les capacités physiologiques. Après les critères de gravité, cherchons à faire émerger et rendre opérationnels d’autres critères de bénignité que la seule jeunesse !

La physiopathologie de la maladie-coronavirus est imparfaitement explorée ; les réanimateurs eux-mêmes avouent ne pas la connaître, et adopter la conduite qu’ils suivent habituellement dans les Syndromes de Détresse Respiratoire Aiguë d’autre étiologie, notamment ceux consécutifs au virus de la grippe. Néanmoins, au-delà des effets positifs sur l’immunité habituellement attribués aux APS, chacun aura compris l’enjeu crucial de pouvoir respirer efficacement. Ce qui signifie être capable de puiser l’oxygène dans l’air et de le transférer dans son sang, avant qu’il ne gagne les organes via la circulation sanguine et assure le métabolisme, autrement dit la vie, la nôtre en l’occurrence. A l'évidence, le coronavirus est capable, chez certaines personnes, d’amputer sévèrement le parenchyme pulmonaire (il doit bien avoir d’autres effets néfastes, et probablement s’attaquer à l’ensemble de la chaîne d’utilisation de l’oxygène).

Or, il se trouve que notre capacité à utiliser l’oxygène de l’air est étroitement liée au niveau d’effort en endurance que nous sommes capables de soutenir, et vice-versa, et qu’on peut l’améliorer par l’entraînement. Car dans quelles circonstances, au cours de nos vies occidentales contemporaines, la plupart d’entre nous atteignent-ils des niveaux d’effort objectivement élevés en endurance ? En faisant du sport (selon l’acception courante du mot, pour un soldat, selon une vieille représentation, une course de 20 km sous un soleil écrasant avec un sac à dos empli de cailloux, assortie de pompes).

Pour montrer à quel point les niveaux d’effort en sport sont en lien avec la consommation d’oxygène et son utilisation par l’organisme, posons deux jalons essentiels.

Le test d’effort maximal dit VO2max (sur tapis roulant ou cycloergomètre), qui explore la totalité de la chaîne d’utilisation de l’O2, depuis les échanges ventilatoires jusqu’à sa métabolisation dans les tissus périphériques, en passant par le transport entre les deux ; la consommation maximale d’O2 est ainsi exprimée en ml d’O2 par kg de poids corporel et par mn, 40 étant une valeur moyenne.

La mesure de l’intensité d’un effort physique, généralement exprimée en MET, pour Metabolic Equivalent of Task, 1 MET correspondant à la dépense métabolique de repos, équivalente à la consommation de 3,5 ml d’oxygène par kilogramme de poids corporel et par minute. Chaque activité ou sport peut ainsi être classé, selon la nature même de l’activité ou la vigueur avec laquelle elle est exercée, sur une échelle qui va, pour le commun des mortels, on va dire de 0 à 15, pour ne pas faire référence à des niveaux auxquels seulement quelques non Kenyans (parmi les civils, hors sportifs de haut niveau) parviennent.

Les chiffres atteints dans ces deux systèmes de référence permettent à un individu lambda d’obtenir une idée de quel multiple de sa consommation d’O2 de base il est capable d’atteindre, et pendant combien de temps il peut espérer le maintenir. Grossièrement, considérons que le même individu pourra rester longtemps en équilibre, notamment sans être essoufflé (en langage sportif ou courant, polypnée ou dyspnée selon le cas en langage médical, je ne connais pas d’équivalent en parler militaire, peut-être du fait qu’on ne s’y essouffle pas) à la moitié de son maximum.

Un des principes généraux dans la vie, qui vaut également au sujet de nombre de nos fonctions physiologiques, est que plus on part de haut, moins vite on arrive bas.

Urgence… Mais nous avons encore le temps !

En évitant de se livrer à des extrapolations fumeuses comme une bouche de canon ou une Gauloise troupe, à partir d’un test ni conçu ni validé pour cela (la VO2max), chacun pourra néanmoins comprendre, grâce à l’exemple d’un effort concret (mais pas de guerre pour autant), qu’un individu capable de maintenir son organisme stable en marchant vite (pour un bleu) à 6 km/h (5 MET), sans s’essouffler, dispose d’une « réserve fonctionnelle » très supérieure à celle d’un individu qui halète dès 4 km/h soit 3 MET, et que les capacités de fourniture d’oxygène à ses tissus périphériques du 1er sont vraisemblablement deux fois supérieures à celles du second. En conséquence, le premier, lorsqu’il sera malade et alité, supportera une destruction de sa chaîne respiratoire par le virus (et de son poumon notamment, vous dis-je) sensiblement plus importante avant de passer en « mode survie », soit de franchir vers le bas le seuil de mise sous oxygène ou respirateur artificiel.

Alors urgence, ici encore, parce que nous avons encore le temps d’inverser la tendance ; car, si le déconditionnement lié à l’arrêt ou la diminution des APS dans le cadre ou pas du confinement peut être très rapide, à l’inverse le gain peut l’être également (quelques semaines) : il faut essayer de faire gagner à un maximum de personnes des capacités physiques optimales, parallèles à leur aptitude à utiliser l'oxygène de l'air, avant qu’elles ne rencontrent le virus.

Passons désormais à l’action des APS sur les facteurs de risque d’évolution défavorable, qui ont été déterminés pour le Covid-19. Si on peut mettre entre parenthèses pendant quelques semaines sur leur intérêt préventif, puisque les APS diminuent l’incidence de nombreuses maladies chroniques par une action lente qui s’exerce plutôt sur des années, il n’en va pas de même pour leur rôle thérapeutique dans ce domaine : pour marquer les esprits, le rapport publié par l’INSERM en janvier 2019 sur le sujet en cite 4, pour lesquelles les APS ressortent comme traitement n° 1. Trois ont directement à voir avec le Covid-19, soit en termes de facteur de risque évolutif (favorisant donc une issue péjorative en tant que comorbidité), soit en tant que conséquence potentielle du confinement : obésité, diabète de type 2, épisode dépressif léger à modéré (profitons-en pour rappeler plus globalement les effets bénéfiques des APS sur le plan psychologique).

Thérapeutique non médicamenteuse

En dehors de ce noyau dur, les APS contribuent à la stabilisation et à l’amélioration de la majorité des maladies chroniques constituant un facteur de risque d’évolution défavorable du Covid-19 : maladies cardiovasculaires, respiratoires, certains cancers notamment. Or, c’est bien appliquer le principe de thérapeutique non médicamenteuse cher à la Haute Autorité de Santé depuis 2012 que de considérer que ces activités ne doivent pas être davantage interrompues que les médicaments, alors que les personnes malades avaient souvent mis un certain temps à se décider et à trouver un lieu de pratique – souvent encadrée, en dehors de leur domicile, et plus volontiers à l’extérieur – susceptible de les motiver.

D’autre part, si les APS peuvent constituer un « traitement de fond d’action lente », selon l’expression retenue pour en caractériser l’effet dans certaines maladies rhumatologiques, qui n’est pas sans rappeler l’action qu’on rapportait à certains médicaments dans ce domaine, là encore, certains bénéfices peuvent être relativement rapides, avec un délai de l’ordre de quelques semaines.

Un pilier pour les SSR

Enfin, il faut d’ores et déjà anticiper les besoins en APS en Soins de Suite et Réadaptation (SSR) pour des patients qui auront passé des semaines en réanimation et en présenteront des séquelles diverses : les APS en sont un pilier (à distinguer de la kinésithérapie, elle aussi importante, et complémentaire), par exemple leur caractère indispensable pour le maintien et le développement de la fonction cardio-respiratoire est bien démontré, mais aussi évidemment dans le domaine locomoteur. Alors que, déjà avant l’épidémie, des médecins spécialisés en Médecine Physique et Réadaptation se plaignaient d’un « no man’s land post SSR », conduisant les patients à rentrer chez eux sans continuité d’APS), perdant ainsi les bénéfices acquis en établissement de santé, on perçoit l’importance des besoins, qui eux aussi sont immédiats.

Convaincre aussi les non sportifs

Face à ces trois enjeux, de dimension populationnelle, et aux très courts délais pour agir, ne devrait-on pas faire feu (de tout bois) et imposer la prise en considération des APS pour la santé à travers un véritable plan d’urgence de développement ? Au-delà d’en conforter la pratique chez ceux qui s’y adonnent déjà, il s’agirait de prendre bien davantage en considération les personnes dites « éloignées de la pratique », qui nécessitent d’être accompagnés, et souvent encadrées.

Je lisais dans le Quotidien du Médecin en tout début d’année le bilan dressé par la conseillère santé du président de la République, alors qu’elle quittait sa fonction. J’avais noté, outre la formule « on est dans le défi de l’exécution », mâtinée de difficulté de surmonter les « forces très technocratiques du quotidien », les « sujets pour lesquels nous sommes loin d'avoir suffisamment saisi les enjeux » : les APS en étaient, plutôt incluses sous le vocable « bien-être », néanmoins leur dimension santé était également citée. J’avais surtout retenu la difficulté de « penser out of the box » : proposer des APS en période de Covid-19 n’en relève-t-il pas ? On entend de plus aujourd’hui beaucoup de monde déclarer que « l’Après [coronavirus] ne sera pas comme l’Avant ». Pour cela, il faut déjà commencer par penser différemment : se mobiliser maintenant pour les APS pour la santé, c’est non seulement se soucier d’utiliser du vocabulaire combatif jusqu’au bout, mais aussi s’occuper du Pendant, et préparer l’Après. Alors, j’ai envie de dire : OK !