Le Dr Jacques Parier, médecin à Roland-Garros, nous propose des morceaux choisis du premier congrès épaule et coude du sportif qui s'est déroulé le 29 mai à Montrouge (92) avec la Fédération française de tennis.
Le tennis elbow est une pathologie extrêmement fréquente puisqu'entre 1 à 3 % de la population tout-venant peut être touchée. Une proportion qui monte à un joueur sur deux au cours de sa carrière de tennis.
Il s’agit d’une pathologie de vieillissement qui survient principalement chez les sujets au-delà de 30 ans et en dessous de 65 ans. Mais, chez le joueur de tennis de haut niveau, c’est une pathologie exceptionnelle.
Le matériel est un élément favorisant de cette pathologie : raquette trop lourde, cordage trop tendu ou trop rigide. La technique et la charge de travail imposée au coude sont également des éléments déterminants. Il faut signaler le rôle délétère de toute modification : augmentation du temps de jeu, changement d’adversaire, modification du terrain ou de la technique…
Le diagnostic est simple pourvu que l’on suive « la check-list ». Le bilan articulaire du coude retrouve des amplitudes normales. Le testing isométrique, le coude en extension, du 2e radial et de l’extenseur commun des doigts (au niveau du médius) réveille la douleur connue par le joueur. Différents tests supplémentaires ont été proposés : tests de Cozen, de Mill, de Thomsen ou encore de Maudsley… La palpation de l’insertion des épicondyliens latéraux est douloureuse.
Les pièges les plus classiques sont les pathologies intra-articulaires, qu'elles soient cartilagineuses, synoviales, osseuses, voire d’une « micro-instabilité latérale » (dont la détection n’est pas toujours facile et qui peut expliquer une douleur chronique mal soulagée par les différents traitements). La compression neurologique de la branche postérieure du nerf radial n’est pas exceptionnelle. D’autres diagnostics différentiels existent mais ils sont beaucoup plus rares.
L’imagerie n'est pas systématique, mais peut être utile dans les formes résistantes. La radiographie simple peut révéler des anomalies osseuses. L’échographie avec sa définition inégalée de l’ordre du dixième de millimètre, son caractère dynamique, sa disponibilité, son faible coût, est le prolongement logique de l’examen clinique. Elle permet de définir précisément le tendon touché et peut retrouver un épaississement hypoéchogène ou un amincissement tendineux, des zones de tendinose, une fissure longitudinale intratendineuse, une désinsertion le plus souvent partielle. Le doppler peut montrer une hyperhémie intratendineuse, parfois difficile à rechercher. L’IRM vient en seconde attention en cas de diagnostic différentiel difficile.
Une guérison longue sur plusieurs mois
La prise en charge thérapeutique du tennis elbow est difficile. Elle doit prendre en compte l’évolution naturelle spontanée longue vers la guérison jusqu’à 18 mois. Elle touche principalement le court extenseur radial du carpe et l’extenseur commun des doigts.
Sur un plan physiopathologique, plusieurs phases lésionnelles progressent vers la réparation. Une première phase inflammatoire, de courte durée, avec libération de substances pro-inflammatoires, explique les phénomènes douloureux. Une deuxième phase est caractérisée par la libération de facteurs de croissance et l'initiation du processus de réparation parfois corrélée à une néoangiogenèse. Enfin suit une phase de réparation des fibres collagènes avec récupération de la structure du tendon sur une période de durée variable. Il faut également ajouter le principe du continuum dynamique décrit par Cook introduisant la notion de réversibilité des stades lésionnels.
Des options thérapeutiques très diverses
Sur les 35 traitements répertoriés il n’en existe pas un aujourd’hui qui se détache largement des autres. Les traitements de première intention consistent à de la kinésithérapie associée à des mesures préventives. Pour certains, les infiltrations de corticoïde, malgré un effet potentiellement négatif sur la cicatrisation et les risques de récurrence à moyen terme, ont toujours une place dans l’arsenal thérapeutique mais en nombre limité.
En cas de douleur chronique ou récidivante, les traitements percutanés tendineux, dont le needling, la fenestration ou ténotomie à l’aiguille, peuvent être tentés. L'embolisation artérielle des néovaisseaux est encore expérimentale.
Les injections de plasma riche en plaquettes (PRP) sont largement utilisées en seconde intention avec des résultats remarquables. Les méta-analyses ne permettent pas d’avoir une position tranchée du fait de l’hétérogénéité des techniques et du PRP utilisé (très nombreux types existants).
En cas d’échec du traitement médical, la chirurgie peut être proposée avec désinsertion à ciel ouvert ou arthroscopique. Une nouvelle technique prometteuse de désinsertion des épicondyliens sous échographie est proposée avec un geste mini-invasif et des suites rapides.
D’après les communications des Drs Brasseur, Carlier, Frey, Lapègue, Legoux, Mansat, Montalvan et Noël
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