LES PATIENTS en état végétatif (EV) ont des périodes d’éveil (ouverture spontanée des yeux), mais sans conscience de soi ou de l’environnement. Dans près de 43 % des cas, l’EV est reclassé par la suite en état de conscience minimale (ou plus importante). Il existe aussi « un sous-groupe de patients conscients qui ne sont pas détectés par des investigations cliniques extensives en centres spécialisés », expliquent Damian Cruse, Adrian Owen et coll. (Liège et Cambridge). On ne peut affirmer avec certitude qu’il n’y a pas de conscience de l’environnement ou de soi sur la foi d’une absence de réponse comportementale à des stimulations externes. Ainsi, l’IRM fonctionnelle (IRMf) montre que des patients apparemment en EV complet sont capables de modifications du taux d’oxygène cérébral en réponse à des tâches mentales demandées. On a même obtenu chez un patient en EV des réponses « oui » et « non » par modulation de l’IRMf.
L’IRMf est difficile ou contre-indiquée chez des patients en réanimation lourde, qui peuvent avoir, s’ils sont polytraumatisés, des implants métalliques d’ostéosynthèse ou qui ne peuvent rester immobiles.
Les auteurs rapportent l’utilité, pour détecter une conscience résiduelle dans un EV, d’un EEG portable bien utilisé. Ils ont développé une nouvelle tâche à réaliser pendant l’EEG, fondée sur l’imagerie motrice, un indicateur universellement reconnu pour témoigner de l’état de conscience en l’absence de réponse comportementale.
Imaginer des mouvements de la main droite ou des orteils.
On a demandé aux patients d’accomplir une tâche où ils devaient imaginer des mouvements de leur main droite et de leurs orteils. « Chaque fois que vous entendez un bip, essayez d’imaginer que vous formez un poing avec votre main droite, puis que vous la relâchez. » Idem pour les doigts de pied. Les réponses sur le tracé EEG ont été recherchées.
L’étude a concerné 16 patients en EV (suites d’anoxie, d’AVC ou de traumatisme) et 12 témoins en bonne santé.
Trois des patients en EV (19 %) étaient capables de suivre les commandes et de donner une réponse EEG appropriée, bien qu’ils soient non-répondeurs sur le plan comportemental. Cette réponse à deux commandes distinctes est reproductible.
« Nous ne notons pas de relation significative entre les antécédents cliniques des patients – âge, durée écoulée depuis l’événement traumatisant, la cause de celui-ci ou les scores comportementaux – et leur aptitude à suivre les commandes. »
L’analyse selon la cause montre que 2 (20 %) des traumatisés et 1 des 11 non traumatisés ont répondu avec succès à la tâche requise.
En dépit d’une évaluation clinique soigneuse, beaucoup des patients en EV ont un diagnostic erroné. « La méthode EEG que nous avons développée est peu coûteuse, portable, facilement disponible et objective. »
Un éditorialiste (Morten Overgaard) en appelle au ré-examen du système de classification des états de conscience en s’appuyant sur des méthodes objectives, pour mieux circonscrire les patients en état végétatif ou de conscience minimale.
The Lancet, en ligne le 9 novembre 2011. Doi:10.1016/S0140-6736(11)61224-5
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