Les moyens pour évaluer les fonctions cognitives

De 3 à 4 tests rapides

Tests de débrouillage dans un premier temps, permettent de vérifier si l’efficience est normale ou non. On peut proposer 3 à 4 tests rapides pour balayer les fonctions cognitives.

Ce débrouillage doit commencer par une évaluation de l’atteinte cognitive globale par un MMS. Le Mini Mental State ou MMS, est un instrument clinique, standardisé, d’évaluation des fonctions cognitives conçu pour un dépistage rapide des déficits cognitifs, notamment en gériatrie (10 minutes). C’est un test composite de 30 questions regroupées en 7 catégories. Ces questions portent sur l’orientation dans le temps (5 points), l’orientation dans l’espace (5 points), le rappel immédiat de trois mots (3 points), l’attention (5 points), le rappel différé des trois mots (3 points), le langage (8 points) et les praxies constructives (1 point). Le score maximum est de 30 points. Il est important, pour une standardisation de la passation et de la cotation, de suivre ces consignes à la lettre.

Normes/30. Chez des sujets normaux pour les classes d’âge 50 à 79 ans selon le niveau socioculturel (cf. tableau) : médiane, centile 5 et centile 10. Après 80 ans de façon grossière : il faut enlever un point à chaque chiffre de la norme.

Si l’efficience est normale, il faut chercher en fonction du contexte clinique, une dépression, un facteur iatrogène de troubles de la mémoire intermittents, mais de toute façon prendre en charge cette plainte, dont on connaît le pronostic. En effet, PAQUID a montré que les sujets ayant une plainte de la mémoire spontanée ont 3 fois plus de risque que les autres d’avoir une démence incidente. Tout se passe comme si, de la plainte à la maladie, il existait un continuum. La plainte précède de dix à vingt ans le début de la démence, puis la fluence verbale décline.

Si l’efficience cognitive est perturbée sur les tests de débrouillage, il convient de faire quelques autres tests de débrouillage avent un bilan plus complet ou d’adresser le patient en consultation mémoire, même si le score total du MMS est haut ; chez les sujets ayant un haut niveau socioculturel, il y a parfois un effet plafond.

La démarche diagnostique proposée :

- MMS dans les normes : rassurer, suivre ce patient et chercher une dépression.

- MMS entre 16 et 25 : envoyer en consultation mémoire, ou chez un neurologue.

Les autres outils de débrouillage

- un bilan des capacités fonctionnelles + les 4 IADL où les items gestion, budget et transport peuvent être perturbés,

- une évaluation de l’humeur,

- l’évaluation de l’humeur se fera en plus de l’observation habituelle du malade et de son écoute, en lui demandant de remplir une mini échelle d’auto-évaluation de la dépression ou Mini GDS en cas de faible détérioration. L’évaluation de l’anxiété peut se faire par une échelle rapide, la (COVI),

- une évaluation de la mémoire épisodique verbale ou mémoire immédiate des mots quand la plainte de mémoire est au premier plan. Le MIS (4 mots en rappel immédiat et différé), ou l’épreuve des 5 mots sur le même principe, qui a un rappel différé intégré et validé très utile, évaluant la mémoire épisodique verbale avec un encodage contrôlé, un rappel immédiat et différé, selon la procédure de Grober & Buschke,

- un test de fluence verbale ou set test d’Isaac, évaluant certaines fonctions exécutives précocement atteintes et le langage. Demander au sujet de citer en 15 secondes des noms d’animaux, de ville, de couleurs et de fruits (le temps total accordé est de 1 minute pour cette phase).

Cette évaluation permet de dépister suffisamment tôt un certain nombre de déficits pour mettre en place des attitudes de prévention, de traitement et de prises en charges efficaces.

Faire la différence

Comment faire la différence entre les pathologies neurodégénératives les plus fréquentes (maladie d’Alzheimer [MA], démence à corps de Lewy [DCL], démence fronto-temporale [DFT], démence mixte ou vasculaire) ?

1. La plainte est peu discriminante,

2. la date de début n’est précise que pour la démence vasculaire (date de l’AVC),

3. L’évolution est lente et progressive dans la MA ou DCL, irrégulière dans les DFT et classiquement en marche d’escalier dans la démence vasculaire,

4. les troubles psychiques sont aussi peu discriminants, sauf s’il existe une apathie. L’apathie est variable dans la démence de type Alzheimer. La démence vasculaire s’accompagne presque souvent d’éléments dépressifs,

5. les troubles du comportement existent dans toutes les démences, mais sont caractéristiques dans les DFT, avec une perte précoce de la conscience personnelle et des convenances sociales, de désinhibition, une rigidité mentale, une hyperoralité, des comportements stéréotypés et préservatifs, des comportements d’utilisation, une distractibilité et une anosognosie,

6. l’IRM cérébrale et le bilan neuro-psychopathologique permettront de conclure.

Référence générale :

L. Hugonot-Diener, E. Barbeau, BF Michel et al. Gremoire, Tests et échelles de la maladie d’Alzheimer et syndrome apparentés. Solal. 2008.

Ces tests sont détaillés en ligne sur le site du GRECO et peuvent être chargés gratuitement : http://www.neuroscoop.net/