Une cible plus basse de LDL-cholestérol < 0,7 g/l réduit le risque de récidive cardio-vasculaire

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Publié le 20/11/2019

Crédit photo : S. Toubon

Quel seuil de LDL-cholestérol (LDL-C) faut-il viser en pratique avec le traitement intensif par statine indiqué après un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique ou un accident ischémique transitoire (AIT) ?

Dans « The New England Journal of Medicine », l'équipe coordonnée par le Pr Pierre Amarenco de l'hôpital Bichat (AP-HP), de l'INSERM et de l'Université de Paris montre qu'un taux de LDL-C < 0,7 g/l permet d'éviter une récidive cardio-vasculaire (AVC ischémique ou de cause inconnue, infarctus du myocarde, revascularisation coronaire ou carotide urgente) sur cinq par rapport à une cible comprise entre 0,9 et 1,1 g/l.

Les résultats de l'étude baptisée Treat Stroke to Target (TST), qui a inclus 2 860 patients au total dans 61 centres en France et 16 en Corée du Sud, ont été présentés au congrès de l'American Heart Association (AHA), qui s'est tenu à Philadelphie du 16 au 18 novembre 2019.

Une incertitude jusque-là sur la cible à atteindre

« C'est un résultat spectaculaire, explique le Pr Amarenco. Avec un suivi médian de 3,4 ans, le risque est diminué de 22 %. Les chiffres seront plus élevés encore avec un temps d'exposition plus long aux statines. »

Le risque de récidive après un AVC reste élevé, près de 13 % à 5 ans. Après un infarctus cérébral ou un AIT, il est recommandé de prescrire un traitement par statine à forte dose. Il y a cependant une incertitude sur la cible de LDL-C la plus appropriée à atteindre.

Si l'Agence française du médicament (ANSM) recommande un seuil de LDL-C à 1 g/l, les récentes recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC) visent 0,55 g/l et le nouveau critère de Fourier va même en dessous de 0,3 g/l. « Ces résultats suggèrent de revoir les recommandations actuelles concernant la baisse du cholestérol dans la prévention des AVC liés à l'athérosclérose », explique le Pr Amarenco.

Des statines à dose faible, modérée ou forte et +/- de l'ézétimibe

Dans l'étude, les patients ont été randomisés entre deux stratégies :

– atteindre l'objectif de référence de 1+/-0,1 g/l : 1 430 patients ont reçu une statine à faible dose dans 95 % des cas et une statine associée à de l'ézétimibe dans 6 % des cas. Dans ce groupe, le LDL-C atteint durant l'étude a été de 0,96 g/l ;

– atteindre l'objectif de LDL-C < 0,7 g/l : 1 430 patients ont reçu une statine à dose modérée ou forte dans 66 % des cas et une association de statine et d'ézétimibe dans 34 % des cas. Dans ce groupe, le niveau moyen de LDL-C atteint durant l'étude a été de 0,65 g/l.

Vers des agents hypocholestérolémiants plus puissants

Pour ceux inclus avec un infarctus cérébral confirmé par l'IRM ou le scanner cérébral, la réduction du risque était de 33 %. Chez les diabétiques, la réduction était de 40 %, et les patients qui ont passé plus de 50 % du temps de suivi en dessous de 0,7 g/l avaient une réduction de risque de 36 %.

« Toutes les recommandations internationales devraient s'aligner sur le nouvel objectif d'un LDL-C < 0,7 g/l après un AVC dû à l'athérosclérose, poursuit le neurologue parisien. Cette étude, dans le contexte de toutes les autres faites avec les statines en prévention de l'AVC, suggère que nous pouvons envisager dans le futur d'autres études pour abaisser le LDL-C bien en dessous de 0,5 g/l, avec de nouveaux agents plus puissants que les statines pour baisser le mauvais cholestérol. » Cette étude suggère également qu'il est légitime de ne pas mettre d'emblée de fortes doses de statines mais de progresser par palier jusqu'à l'objectif de LDL-C à atteindre, ce dernier justifiant pleinement le recours à un dosage élevé.