Le régime pauvre en FODMAPs (Oligo-, Di-, Mono-saccharides et Polyols fermentescibles) améliore sans conteste les symptômes intestinaux dans le syndrome de l’intestin irritable. Il a par ailleurs été démontré que la fermentation colique des glucides alimentaires impactait la motilité œsogastrique (ralentissement de la vidange gastrique en particulier) et la survenue d’épisodes de reflux. L’hypothèse de réduire les phénomènes de fermentation, notamment au moyen d’un régime pauvre en FODMAPs, dans le but d’améliorer les patients avec un reflux gastro-oesophagien (RGO) documenté et réfractaire aux IPP était donc plausible.
La piste des FODMAPs était trop belle
Une étude française multicentrique randomisée et ouverte s’est lancée dans la démonstration (1). 31 patients (55 % de femmes, âge médian de 45 ans) ont été inclus dans quatre centres français. L’efficacité d’un régime pauvre en FODMAPs de quatre semaines à été comparée à celle des conseils diététiques habituels pour le RGO (régime standard, limitation des graisses et des repas trop riches, etc.). Durant l’étude, les apports en FODMAPs ont été drastiquement réduits (2,5 g versus 13 g dans le groupe régime standard), mais le niveau des apports caloriques a pu être maintenu entre les groupes (1400-1600 Kcal/j). Au final, la théorie n’a pu être confirmée : aucune différence significative n’est ressortie sur l’évaluation des symptômes de reflux entre les groupes (Reflux disease questionnaire), ni sur la dyspepsie ou la qualité de vie (Gastrointestinal Quality of Life questionnaire).
S’il y a eu deux fois plus de patients répondeurs dans le groupe FODMAPs, le résultat n’était pas significatif, peut-être en raison d’un manque de puissance statistique vu le faible nombre de patients inclus. Aucun signal sur les paramètres de reflux en PH-métrie n’a été repéré entre les deux groupes. Par conséquent, l’étude n’a pas été en mesure de prouver qu’un régime pauvre en FODMAPs apportait un bénéfice par rapport à un régime standard pour améliorer les symptômes chez les patients atteints de RGO réfractaire aux IPP.
Le test thérapeutique aux IPP pas nécessaire au diagnostic
Une étude anglaise confirme que lorsque l’on prescrit un traitement par IPP à un patient, la réponse à ces médicaments n’est pas prédictive de la présence d’un reflux objectivé par une PH-métrie (2). Ceci pour deux raisons : les IPP sont parfois inefficaces chez des patients ayant un authentique RGO, et l’effet placebo des IPP est bien réel avec l’amélioration des symptômes chez des patients qui n’ont pourtant pas de reflux. Dans cette étude, un grand nombre de patients répondeurs aux IPP ne souffraient effectivement pas de RGO, suggérant une sur-prescription généralisée d’IPP. En revanche, une proportion significative de patients ne répondait pas aux IPP mais présentaient pourtant un reflux pathologique à la PH-métrie. Une réponse positive aux IPP n’avait qu’une valeur prédictive positive de 27 % pour le RGO et une valeur prédictive négative de 81,8 %.
En conclusion, le test thérapeutique aux IPP n’est pas recommandé dans un objectif de diagnostic de reflux (aucune société savante ne le préconise d’ailleurs). Mais cela n’empêche pas de prescrire des IPP de manière empirique en cas de symptômes typiques de RGO, sans pour autant s’avancer à poser un diagnostic.
(1) Abstract OP194
(2) Abstract OP192
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