LA MÉNINGITE AIGUË de l’enfant est d’origine bactérienne dans 5 à 10 % des cas. Tout retard en augmente le risque de complication grave ou de décès. La fréquence des séquelles, qui est d’environ 30 %, varie selon le micro-organisme responsable, mais aussi en fonction de la rapidité de prise en charge (1). Or, il est parfois difficile de faire tôt le diagnostic différentiel entre une méningite virale et une méningite bactérienne. La méningite aiguë de l’enfant est donc une urgence diagnostique et thérapeutique.
Évaluer la gravité.
La première étape consiste à évaluer le degré de gravité de la méningite en recherchant des troubles respiratoires (dyspnée, bradypnée, apnées par atteinte du tronc cérébral ou par engagement), des troubles circulatoires (variations de la pression artérielle ou de la fréquence cardiaque, tachycardie, hypotension artérielle), des anomalies neurologiques (signes de coma, de souffrance du tronc cérébral, atteinte des paires crâniennes, mal convulsif). Un purpura doit être recherché. Il est essentiellement d’origine méningococcique, bien que d’autres organismes puissent être en cause.
En cas d’altération importante d’une des fonctions vitales, sa stabilisation s’impose en urgence. Parallèlement, le traitement par antibiotiques de la méningite présumée d’origine bactérienne s’impose également en urgence. C’est pourquoi un transfert médicalisé vers un service de réanimation doit être très rapidement organisé. La ponction lombaire, en l’absence d’engagement du tronc, et les hémocultures seront réalisées en urgence. En l’absence d’altération des fonctions vitales, la ponction lombaire doit être effectuée dans le meilleur délai, ainsi que les hémocultures.
Le traitement est recommandé après la réalisation de la ponction lombaire en cas de méningite présumée bactérienne, sauf en cas de purpura fulminans, de prise en charge hospitalière impossible dans les 90 minutes, ou de contre-indication à la ponction lombaire ; il doit alors être entrepris à domicile.
Le clinicien fait appel à des critères de décision clinique afin de distinguer les méningites bactériennes de celles qui sont virales, avec une sensibilité de 100 % pour ne pas passer à coter du diagnostic de méningite bactérienne, mais aussi une bonne spécificité, destinée à éviter autant que possible les hospitalisations et traitements inutiles en cas de méningite virale. Le Bacterial Meningitis Score (BMS) répond à ces critères avec une bonne possibilité d’application clinique (2).
L’antibiothérapie, une urgence absolue.
L’orientation du malade doit être discutée avec les médecins du service de réanimation. En cas de méningite présumée bactérienne, l’antibiothérapie est une urgence absolue. La précocité du traitement conditionne le risque de mortalité et la fréquence des séquelles.
En l’absence d’orientation microbiologique, le traitement fait appel au céfotaxime ou à la ceftriaxone en première intention à partir de 1 mois, sans distinction d’âge (3). L’émergence actuelle des souches 19A de pneumocoque justifie l’association à la vancomycine dans les premières 48 heures tant que la responsabilité d’un germe de sensibilité diminuée n’est pas écartée.
Les germes habituellement en cause sont Streptococcus pneumoniæ (pneumocoque) et Neisseria meningitidis (méningocoque), et exceptionnellement Hæmophilus influenzæ b. Des éléments cliniques peuvent orienter. Ainsi un purpura nécrotique est le plus souvent en rapport avec une infection à méningocoque.
Une corticothérapie adjuvante faisant appel à la dexaméthasone doit être administrée avant la première injection d’antibiotique ou concomitamment, sauf immunodépression ou antibiothérapie parentérale préalable (4). Elle est complétée par une hydratation, le traitement des convulsions et celui de l’hypertension intracrânienne.
Avant l’âge de 2 mois, la mortalité des méningites est élevée (5). Elle est estimée à 24 %. Les séquelles sont également très fréquentes, car elles sont observées dans 30 à 50 % des cas. Les signes d’appel cliniques sont le plus souvent non spécifiques. L’importance des investigations cliniques doit être soulignée, avec examen du liquide céphalorachidien, de même que l’antibiothérapie probabiliste, devant toute hyperthermie sans point d’appel clinique du nourrisson de moins de 2 mois.
Un traitement prophylactique s’applique à l’entourage proche du patient atteint de méningite à méningocoque. Il s’applique également à l’ensemble des sujets contacts dès que le méningocoque a été identifié.
Après 13 pays européens, la France a inscrit en 2010 la vaccination antiméningocoque C conjugué au calendrier vaccinal. Elle est recommandée pour tous les enfants, adolescents et adultes jeunes, de 1 à 24 ans. Pour être efficace et protéger les jeunes nourrissons non vaccinés, la couverture vaccinale doit être étendue le plus rapidement possible.
Références
(1) Dubos F, et coll. Mise en condition d’un enfant atteint de méningite aiguë. Arch Pediatr 2009 ; 16 (6) : 784-6.
(2) Nigrovic LE, et coll. Clinical prediction rule for identifying children with cerebrospinal fluid pleocytosis at very low risk of bacterial meningitis. JAMA 2007 ; 297 (1) : 52-60.
(3) Sarlangue J, et coll. Quoi de neuf dans le traitement des méningites bactériennes ? Données de la conférence de consensus. Arch Pediatr 2009 ; 16 (6) : 787-9.
(4) Van de Beek D, et coll. Corticosteroids in acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2003 ; (3) : CD004405.
(5) Zanelli S, et coll. Méningites bactériennes du nourrisson âgé de une à huit semaines. Arch Pediatr 2000 ; 7 (S3) : 565-71.
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