Chez l'enfant, les longues cicatrices de laparotomie sont en voie de disparition. La miniaturisation des instruments, l'usage de robots et le concept de porte d’entrée unique permettent de tendre vers le zéro cicatrice, comme nous l'explique le Pr Guillaume Podevin, PU-PH au CHU d’Angers.
LE QUOTIDIEN : Dans quel objectif a été développée la chirurgie mini-invasive ?
Pr GUILLAUME PODEVIN : Quel que soit le geste envisagé, une intervention chirurgicale nécessite une incision cutanée et pariétale, génératrice de douleurs postopératoires et potentiellement de complications infectieuses ou cicatricielles (éventration). La chirurgie mini-invasive s’est développée dans les années quatre-vingt-dix grâce aux technologies vidéo et aux nouveaux matériels chirurgicaux. Dès lors, les chirurgiens pouvaient intervenir soit par des incisions de quelques millimètres (en utilisant des trocarts pour l'accès des cavités abdominales, pleurale ou articulaire) quand aucune voie naturelle ne permettait cet accès, par exemple en endo-urologie, soit par des techniques percutanées, comme en orthopédie traumatologie.
Quelles sont ses indications chez l’enfant ?
L'intérêt de la chirurgie mini-invasive est formellement démontré sur le reflux de type Nissen ou Toupet, surtout chez l’enfant polyhandicapé. Il a été prouvé qu’elle entraîne moins de complications postopératoires, notamment respiratoires. En effet, la douleur étant moindre, l’enfant limite moins ses soupirs et ses toux, évacue mieux ses sécrétions bronchiques et les pneumopathies postopératoires sont moins fréquentes. Un autre exemple est celui des cholécystectomies où le geste est plus facile et la visibilité meilleure.
Est-elle indiquée dans l'appendicectomie ?
Si le bénéficie d’une cœlioscopie est réel pour les adultes ou les adolescents, il est moins évident pour les enfants : la douleur n’est pas moindre, il y a moins d’abcès de parois mais davantage d’abcès intra-abdominaux… La décision se prendra au cas par cas, en fonction du caractère compliqué ou pas de l’appendicite, de la taille de l’appendice, de son emplacement, du sexe de l’enfant, de l’expérience du chirurgien.
Actuellement, quelles sont options techniques sont disponibles ?
Depuis l'arrivée de la cœlioscopie classique, première option technique, une nouvelle technique d’accès endoscopique unique par une seule incision dite « single porte access » est apparue, il y a une dizaine d’années. Dans la coelioscopie « one porte », tous les trocarts sont passés par l’ombilic. C’est une technique plus difficile, qui demande des outils spécifiques comme des porte-aiguilles articulés facilitant la vision du site opératoire, puisqu’il n’est plus éclairé par un orifice différent.
On choisit la technique « one porte » lorsqu’il faut extraire un organe (comme pour la cholécystectomie, la néphrectomie de petits reins atrophiques…), puisque l’extraction devra de toute manière passer par l’ombilic. Pour les interventions avec suture, comme l’intervention de Nissen dans la chirurgie avec reflux, le bénéfice de la coelioscopie « one porte » n’est pas établi.
Le robot est la troisième option technique. Elle facilite les interventions avec sutures mais souffre du handicap du prix et de la taille des trocarts (prévus pour les adultes, donc plus gros). Certes, le robot facilite les gestes, mais s’il faut utiliser de plus gros trocarts : cela en diminue le bénéfice. De fait, la chirurgie pédiatrique n’intéressant pas les fabricants, nous sommes dépendants des innovations du marché adulte. La taille des instruments diminuant pour les adultes aussi, certains deviennent utilisables en chirurgie pédiatrique. Enfin, les indications sont pour l'heure limitées pour les interventions par orifices naturels, comme l’urètre par exemple, les problèmes de sepsis, de taille d’instruments, de suture. Le robot reste une technique expérimentale en pédiatrie.
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