Le bénéfice de la ventilation en pression positive continue (PPC) sur le risque cardiovasculaire associé aux apnées du sommeil reste discuté. Les études randomisées d’intervention ne se sont en effet pas avérées concluantes. Aujourd’hui, une méta-analyse de trois études randomisées bien menées revient sur cette problématique. Au global, toujours pas d’effet sauf quand on tient compte de l’adhésion au traitement. Le risque devient en effet significativement diminué chez les sujets en prévention secondaire dès que l’adhésion est correcte. C’est-à-dire dès que la PCP est portée au moins 4 heures par nuit (1). Ce travail vient confirmer, comme l’étude française observationnelle en vie réelle menée récemment en pays de Loire (2), que l’adhésion est centrale en termes de bénéfice cardiovasculaire à attendre. « En pratique clinique, il faut donc non seulement questionner cette adhésion mais aussi tout mettre en œuvre pour la favoriser, quitte à changer de masque ou réduire un peu la pression au besoin », selon les auteurs.
Quatre études randomisées cumulant plus de 4 000 sujets en prévention secondaire
Cette méta-analyse a groupé les données de trois essais randomisés avec PPC versus sans. Il s’agit des études Save, Isaacc et Riccadsa, toutes trois menées chez des sujets en prévention secondaire, chez des patients ayant un antécédent cardiovasculaire.
Le critère primaire est la survenue d’un événement cardiovasculaire majeur (Mace).
L’analyse porte sur l’ensemble des sujets, soit plus de 4 100 sujets. Parmi eux, plus de 80 % sont des hommes. Ils ont 61 ans en moyenne. Ils sont largement en surpoids, avec un IMC moyen de 29 kg/m2. Plus des deux tiers sont hypertendus (HTA : 70 %). Enfin il s’agit essentiellement de SAS modérées à sévères, l’indice moyen d’apnée-hypopnée (IAH) s’établissant à 31 événements/heure.
Dans les bras sous PPC, l’adhésion moyenne est très variable, et globalement faible. On est à 3,1 [0,7 – 5,5] h/jour.
L’adhésion module le bénéfice cardiovasculaire
Au terme d’un suivi moyen de trois ans (34 à 52 mois), le taux d’événements cardiovasculaires chez ces sujets en prévention secondaire est élevé. On est globalement à 16 % d’évènements. Et, surtout, la comparaison entre les bras, PPC versus pas de PPC, ne met pas en évidence de différence significative (RR = 1,01 [0,87-1,17]).
En revanche, quand on analyse le taux d’évènements en tenant compte de l’adhésion, la donne change. Lors de « bonne » adhésion, qualifiée par le port du dispositif plus de 4 heures/jour en moyenne, la PPC est alors associée à un bénéfice significatif. Les évènements sont réduits de près de 40 % (RR = 0,69 [0,52-0,92]).
Pour les auteurs, « ces données apportent un argument de poids dans la prescription d’une PPC chez des patients à risque. Cela sous réserve de bien qualifier les personnes à même d’en bénéficier, donc a priori possiblement bons compliants et de recommander d’utiliser la PPC durant toute la nuit soulignent-ils. En absence de bonne adhésion, il faut envisager les thérapeutiques alternatives, de type orthèse d’avancée mandibulaire. »
(1) M Sánchez-de-la-Torre et al. Adherence to CPAP Treatment and the Risk of Recurrent Cardiovascular Events A Meta-Analysis. JAMA 2023; 330:1255-1265 (2) C Gervès-Pinquié et al. Positive Airway Pressure Adherence, Mortality, and Cardiovascular Events in Patients with Sleep Apnea. Am J Respi Crit Care 2022 ; doi.org/10.1164/rccm.202202-0366OC
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