Selon les dernières recommandations de la société européenne de cardiologie (ESC 2019), en cas d’embolie pulmonaire (EP) sans instabilité hémodynamique, en l’absence de contre-indication il faut privilégier les anticoagulants oraux directs (AOD), plutôt que les AVK. « Les AOD sont devenus le traitement de première intention chez les patients présentant une maladie veineuse thromboembolique (MVTE). Ils sont aussi efficaces et plus sûrs que le traitement conventionnel (HBPM relais AVK). Ils sont plus simples d’utilisation, avec une administration orale sans contrôle biologique. On peut utiliser, au choix, l’apixaban (deux prises par jour) ou le rivaroxaban (une prise par jour) », explique la Dr Cécile Tromeur (pneumologue, CHU de Brest).
Les AOD sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/mn) ainsi que durant la grossesse, l’allaitement et en cas de syndrome des antiphospholipides (SAPL). Les principales interactions médicamenteuses concernent la rifampicine et les azolés.
Les HBPM sont à réserver aux cas contre-indication aux AOD et en traitement initial d’embolie pulmonaire de gravité intermédiaire élevée ou grave.
Trois mois en cas de risque faible
La durée du traitement anticoagulant est déterminée en fonction du risque de récidive de MVTE à l’arrêt de l’anticoagulation, du risque hémorragique, et de la préférence du patient.
Le risque de récidive est faible quand les EP sont secondaires à un facteur de risque majeur transitoire ou réversible (cause provoquée) : une chirurgie avec anesthésie générale supérieure à 30 minutes, une immobilisation de plus de 3 jours en contexte médical aigu, une fracture des membres inférieurs, grossesse ou post-partum, contraception œstroprogestative. Dans ce cas, la durée de traitement anticoagulant recommandée est de trois à six mois.
S’il s’agit du deuxième épisode de MVTE, la durée d’anticoagulation est non limitée.
Si c’est un premier épisode d’embolie pulmonaire non provoquée (sans facteur de risque transitoire majeur), la durée de traitement dépend de la gravité de l’épisode initial et des facteurs de risque de MVTE des patients.
Même en cas de cancer
Le cancer est un facteur de risque de MVTE bien identifié. Dans ce contexte, l’anticoagulation est le plus souvent prolongée tant que le facteur de risque persiste. « Ce traitement de durée non limitée doit faire l’objet d’une réévaluation bénéfice/risque. Mais la durée du traitement anticoagulant doit être longue, car on estime que ces patients sont à haut risque de récidive en cas d’arrêt. Auparavant, les recommandations préconisaient de prescrire une HBPM en première intention. Ce traitement est généralement mal toléré et très inconfortable. Les nouvelles recommandations françaises, qui devraient paraître prochainement, proposent désormais de prescrire des AOD d’emblée, ce qui améliore grandement la qualité de vie du patient atteint de cancer, laquelle est déjà souvent altérée », souligne la Dr Cécile Tromeur.
Enfin, dans le cas d’une embolie pulmonaire dans un contexte de Covid-19, la durée de traitement anticoagulant (AOD ou AVK) est de trois à six mois, puisqu’il s’agit d’une MVTE provoquée. Il convient, lors de la prise en charge, de bien évaluer les comorbidités et autres facteurs de risque.
Entretien avec la Dr Cécile Tromeur, CHU de Brest
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