Parmi les principaux changements des nouvelles recommandations du GINA, on note que la notion de contrôle de l’asthme est désormais basée sur les données cliniques et est beaucoup plus simple.
Quatre questions doivent être posées. Au cours des 4 dernières semaines, le patient a-t- il eu :
- des symptômes diurnes supérieurs à 2 par semaine ?
- au moins un réveil nocturne du à son asthme ?
- le besoin de prendre un traitement symptomatique plus de deux fois par semaine ?
- une limitation de ces activités en raison de son asthme ?
Si 1 ou 2 réponses sont positives, l’asthme est partiellement contrôlé et si 3 ou 4 sont positives l’asthme n’est pas contrôlé.
La fonction respiratoire n’est plus un élément du contrôle guidant la stratégie thérapeutique. En revanche, elle doit continuer à être monitorée car elle prédit le risque futur. Un patient présentant une fonction respiratoire diminuée est plus à risque d’exacerbations, donc d’hospitalisations.
Les biothérapies dans l’asthme sévère
L’asthme sévère allergique persistant est peu fréquent et pourtant, il constitue un gros problème thérapeutique. Dans ce contexte, depuis 8 ans maintenant, l’omalizumab, un anticorps anti-IgE a fait la preuve de son efficacité et est indiqué en traitement additionnel.
De nouvelles biothérapies sont en cours d’évaluation
Le reslizumab est un anticorps monoclonal humanisé dirigé contre l’interleukine 5. Une étude a évalué l’efficacité et la tolérance d’un traitement par reslizumab chez des patients asthmatiques sévères hyperéosinophiliques (1). Elle a inclus 311 sujets asthmatiques âgés de 12 à 75 ans. L’objectif principal était de déterminer si le reslizumab administré une fois toutes les 4 semaines en injection IV (à la dose de 0,3mg/kg ou 3,0 mg/kg), pour un total de 4 doses, était plus efficace que le placebo dans l’amélioration de la fonction pulmonaire chez des patients asthmatiques hyperéosinophiliques.
Après 16 semaines de traitement, les patients ayant reçu le reslizumab présentaient une amélioration significative du VEMS (p ≤0,024), observée dès 4 semaines après administration de la dose initiale et maintenue à la fin de la période de traitement ainsi qu’une amélioration significative du score ACQ
(p ≤0,033). La majorité des effets indésirables rapportés étaient d’intensité légère à modérée et comparables entre les groupes de traitement.
Le mépolizumab est un anti-IL5 qui a déjà montré dans des études précédentes une amélioration du VEMS et une réduction significative des exacerbations chez des asthmatiques sévères hyperéosinophiliques, en administration intra-veineuse. L’objectif principal de l’étude MENSA était d’évaluer son efficacité
(réduction du nombre d’exacerbations, amélioration du VEMS et de la qualité de vie) et sa tolérance en administration sous-cutané. 576 patients ont été inclus et traités pendant 32 semaines soit par un placebo, soit par 100 mg de mépolizumab en sous-cutané, soit par 75 mg de mépolizumab en IV (2).
Le mépolizumab à la dose de 100 mg en SC a réduit significativement le nombre d’exacerbations de 53% (p‹0,001) et à la dose de 75mg en IV, la diminution était de 47% (p‹0,001) versus placebo.
Les hospitalisations et les visites aux urgences ont diminué de 61% dans le groupe SC (p=0,015) et de 32% dans le groupe IV (p=0,299).
L’amélioration du VEMS était de 98 ml dans le groupe SC (p=0,028) et de 100 ml (p=0,025) dans le groupe IV vs placebo. La tolérance était similaire dans les groupes mépolizumab et le groupe placebo.
Place de la thermoplastie bronchique
Traitement prometteur chez les patients asthmatiques, notamment les plus sévères, la thermoplastie bronchique repose cependant sur des données cliniques concernant assez peu de patients. Sa relative simplicité et la persistance clinique du bénéfice clinique 5 ans après la procédure (étude AIR) rendent le traitement assez attractif. Néanmoins, il ne faut pas oublier un taux de complications immédiates et sévères non négligeable. Sa place dans l’arsenal des traitements reste encore à déterminer.
Tiotropium : nouvelle indication dans l’asthme
Spiriva Respimat est désormais indiqué comme traitement bronchodilatateur additionnel continu chez les patients asthmatiques traités en continu par une association de corticoïdes inhalés et de bêta-2 agoniste de longue durée d’action et qui ont présenté au moins une exacerbation sévère de l’asthme au cours de l’année écoulée. Administré en complément d’un traitement d’entretien par CSI/LABA, il améliore de manière significative les symptômes de l’asthme : 68 % des patients obtiennent un meilleur contrôle.
(1)L.Bjermer et al. A randomized phase 3 study of the efficacy and safety of reslizumab in subjects with asthma with elevated eosinophils. ERS 2014 P 299
(2)H. Ortega et al. Reduction in exacerbations with mepolizumab in severe eosinophilic asthma : MENSA study ERS 2014 Abstract 2906.
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