Corticothérapie : modalités de décroissance

Attitudes

La prise en charge de la PPR pose un problème diagnostic, avec le choix des examens complémentaires initiaux pour éliminer un diagnostic différentiel puisque les signes positifs de la maladie et le test thérapeutique par corticoïdes ne sont pas spécifiques. La recherche d’un diagnostic différentiel est donc nécessaire. Le diagnostic posé, le traitement initial, selon les recommandations de la société anglaise de rhumatologie (BSR) (1) repose sur une corticothérapie de l’ordre de 15 à 20 mg de prednisone. La baisse de la corticothérapie, le plus souvent gérée par le médecin généraliste (2), est selon la BSR, réalisée selon les modalités suivantes : le traitement initial de 15 mg est poursuivi 3 semaines, puis sont prescrits 12,5 mg prendant 3 semaines, 10 mg pendant 3 semaines, puis la réduction se fait de 1 mg toutes les 4 à 8 semaines. En cas de récidive, le traitement est remonté à la posologie antérieure. En France, la baisse du traitement est souvent plus progressive (par milligramme tous les mois dès le début), et la remontée plus forte.

Outil

Pour répondre au problème de la baisse de la corticothérapie, l’idéal serait de disposer d’un outil qui permette de dire si un patient rechute lors de la décroissance dont le rythme a été initialement proposé par le rhumatologue. Un outil facile d’utilisation, le DAS PPR (3, 4), semble répondre à ces exigences.

Développé pour suivre l’évolution de la maladie, il repose sur 5 paramètres dont on fait la somme algébrique pour obtenir le calcul suivant :

DAS-PPR = CRP (mg/dl) + EVAp (0-10)+ EVAm (0-10) + DM (min x 0,1) + CAE (3-0) :

1. Protéine C réactive (CRP, mg/dl) ;

2. Échelle visuelle analogique du patient (EVAp de 0 à 10) ;

3. Échelle visuelle analogique du médecin (EVAm de 0 à 10) ;

4. Déverrouillage matinal (DM, minutes) ;

5. Capacité d’élévation des épaules (CAE : 0 ≥ 90° ; 1 = 90° ; 2 ≤ 90° ; 3 = pas d’élévation des épaules).

Selon les concepteurs, Leeb et Bird, on parle d’activité de la maladie au-dessus de 7 (< 7 = faible activité; de 7 à 17 = activité modérée;› 17 forte activité). Une alternative est de tenir compte de la variation du DAS et non de la valeur du DAS seulement, surtout si d’autres paramètres parasitent son évaluation (autre raison de limitation de l’épaule par exemple). Une variation de plus de 6,6 est un critère de poussée et donc de ré-augmentation de la corticothérapie.

La validité de ces mesures a été démontrée sur des cas cliniques « papiers » auprès de rhumatologues français, puis dans la « vraie vie » avec des patients et des rhumatologues français.

Surtout, il est maintenant établi que les évaluations réalisées par les généralistes avec le DAS-PPR sont comparables à celles faites par les rhumatologues pour dire qu’un patient est en poussée(4-5).

Ainsi, le rôle du rhumatologue dans la PPR pourrait être :

- de faire le diagnostic de PPR,

- de proposer un rythme de décroissance des corticoïdes au généraliste selon le DAS- PPR ou sa modification au fil du temps,

- de reprendre en charge le patient si la baisse n’est pas possible selon le schéma pré cité.

Adaptation du traitement

Il paraît ainsi simple de répartir la tache rhumatologue-généraliste dans la prise en charge de cette affection fréquente, a priori aisée de prise en charge, mais souvent traitée par excès au long cours par corticoïdes.

À la suite d’une évaluation des pratiques en France (4), nous proposons pour le suivi des patients de respecter les recommandations de la BSR si le DAS PPR est ≤ 10, de garder la posologie stable si le DAS PPR est entre10 et 15, et d’augmenter la posologie si le DAS PPR est supérieur à 15 de la façon suivante :

- DAS PPR supérieur à 15 : augmenter la prednisone de 2,5 mg,

- DAS PPR supérieur à 20 : augmenter la prednisone de 5 mg,

- DAS PPR supérieur à 20 : augmenter la prednisone de10 mg,

En cas de corticodépendance, on peut discuter de l’adjonction de méthotrexate (MTX). Deux études non randomisées ouvertes ont montré des résultats divergents (6, 7) :

- dans la première, 27 patients ont été traités par MTX avec une rémission obtenue entre 1 et 24 mois (en moyenne 6 mois). Chez 1 patient il y a eu un échec de traitement ; chez 2 autres, un abandon en rapport avec des effets indésirables du traitement ;

- dans la deuxième, sur 108 patients chez qui un diagnostic de PPR avait été fait entre 1989 et 1993, 43 qui avaient besoin de plus de 20 mg de prednisone par jour ont reçu en plus de la corticothérapie, 7,5 mg de MTX par semaine pendant trois mois augmenté à 10 puis à 12,5 mg. Aucun bénéfice n’a été démontré à l’issue des trois mois. Dans l’essai contrôlé randomisé ouvert de Ferracioli et al (8), 24 patients ont reçu soit 10 mg/semaine de MTX en intramusculaire soit un placebo avec des corticoïdes à la posologie initiale de 25 mg/jour diminuée sur six mois. À un an, tous les patients étaient en rémission clinique, 6 patients sur 12 du groupe MTX ne prenaient plus de CS contre 0 sur 12 dans le groupe placebo et la dose cumulée de CS dans les deux groupes était statistiquement différente (1,84 versus 3,2 g, p ‹ 0,0001). Comme pour la maladie de Horton, le MTX semble avoir un effet épargneur de corticoïdes dans la PPR dans les essais randomisés (tableau I). Cet effet est là encore observable lors du suivi prolongé comme le suggère l’étude de Caporali et al (9). Cet effet n’a en revanche pas été observé dans l’étude de Van der Veen (10) peut-être en raison de la faible posologie du MTX et du nombre élevé d’abandon (19 patients sur 40).

References:

1. Dasgupta B, Borg FA, Hassan N, Barraclough K, Bourke B, Fulcher J, Hollywood J, Hutchings A, Kyle V, Nott J, Power M, Samanta ABSR and BHPR guidelines for the management of polymyalgia rheumatica. Rheumatology (Oxford). 2010;49:186–190.

2. Kremers HM, Reinalda MS, Crowson CS, Zinsmeister AR, Hunder GG, Gabriel SE. Direct medical costs of polymyalgia rheumatica. Arthritis Rheum. 2005 Aug 15;53(4):578-84.

3. Leeb BF, Bird HA. À disease activity score for polymyalgia rheumatica. Ann Rheum Dis. 2004 Oct;63(10):1279-83.

4. Binard A, de Bandt M, Berthelot JM, Saraux A; Inflammatory Joint Disease Working Group of the French Society for Rheumatology. Performance of the polymyalgia rheumatica activity score for diagnosing disease flares. Arthritis Rheum. 2008 Feb 15;59(2):263-9.

5. Binard A, Lefebvre B, De Bandt M, Berthelot JM, Saraux A; Club “Rhumatismes et Inflammation”. Validity of the polymyalgia rheumatica activity score in primary care practice. Ann Rheum Dis. 2009;68:541-5.

6. Wagener P. Methotrexate therapy of polymyalgia rheumatica. Z Rheumatol. 1995;54(6):413-6.

7. Feinberg HL, Sherman JD, Schrepferman CG, Dietzen CJ, Feinberg GD. The use of methotrexate in polymyalgia rheumatica. J Rheumatol. 1996;23(9):1550-2.

8. Ferraccioli G, Salaffi F, De Vita S, Casatta L, Bartoli E. Methotrexate in polymyalgia rheumatica: preliminary results of an open, randomized study. J Rheumatol. 1996;23(4):624-8.

9. Caporali R, Cimmino MA, Ferraccioli G, Gerli R, Klersy C, Salvarani C, et al; Systemic Vasculitis Study Group of the Italian Society for Rheumatology. Prednisone plus methotrexate for polymyalgia rheumatica: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med. 2004;141(7):493-500.

10. Van der Veen MJ, Dinant HJ, van Booma-Frankfort C, van Albada-Kuipers GA, Bijlsma JW. Can methotrexate be used as a steroid sparing agent in the treatment of polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis? Ann Rheum Dis. 1996;55(4):218-23. Erratum in: Ann Rheum Dis 1996;55(8):563.