De nouvelles recommandations

« IL ÉTAIT NÉCESSAIRE d’actualiser les recommandations émises par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) et la Haute autorité de santé (HAS) en 2006 sur la prise en charge de l’ostéoporose postménopausique » explique le Dr Karine Briot, chargée de projet dans l’élaboration de ces recommandations. « En effet, il fallait tenir compte des nouvelles connaissances sur l’épidémiologie des fractures, du développement de l’outil FRAX, de l’arrivée de nouveaux traitements de l’ostéoporose et des nouvelles données sur l’utilisation à plus long terme de ces traitements. » Pour élaborer ces recommandations, un groupe de travail de la section OS de la Société française de rhumatologie (SFR) et du Groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses (GRIO) a été constitué et une analyse systématique de la littérature parue sur le sujet depuis les dernières recommandations, a été effectuée. L’argumentaire long et le texte court issus de ces discussions ont été revus par un comité de lecture comprenant des membres de sociétés savantes de différentes spécialités médicales (1).

Les grandes lignes.

1) Insister sur les fractures sévères de l’ostéoporose. Le concept de fractures sévères n’était pas inclus dans les précédentes recommandations. Ce sont les fractures qui, selon les données de l’épidémiologie, sont associées à une surmortalité. Il s’agit des fractures du fémur, de l’humérus, des vertèbres, du bassin, du tibia proximal et de trois côtes. Une place importante leur est accordée dans les nouvelles recommandations, en particulier, en termes d’indication de traiter.

2) Hiérarchiser les facteurs de risque de fracture. Les recommandations insistent sur un risque majeur de fracture qui est l’antécédent personnel de fracture. « Il est primordial que la personne qui a déjà eu une fracture soit dépistée et traitée. Ce n’est malheureusement pas le cas en France, regrette Karine Briot. Moins de 20 % des sujets ayant eu, une (ou des) fracture(s) ostéoporotique(s) sont dépistés et traités pour ostéoporose. »

3) Simplifier l’évaluation du risque de fracture. Le risque de fracture était évalué en prenant en compte les résultats de densitométrie osseuse (DMO) et les facteurs de risque cliniques de fracture et de chutes. Les nouvelles recommandations vont inclure l’outil FRAX proposé par l’OMS qui est destiné à prédire le risque absolu de fractures majeures à 10 ans. « Si l’usage du FRAX n’est pas utile lorsque l’indication de traiter est évidente (en cas de fracture sévère ou de DMO très basse), il l’est dans toutes les autres situations ». Les recommandations précisent quelle valeur de FRAX choisir pour décider de traiter ou non.

4) Identifier les facteurs de risque de chute. Les nouvelles recommandations donnent une part importante au dépistage de l’ostéoporose chez les patients présentant des facteurs de risque de chute, notamment en termes d’indication de DMO et de prise en charge du risque de fracture.

5) Clarifier les stratégies de décision thérapeutique. « Chez les patients qui ont eu une fracture ostéoporotique sévère et lorsqu’une autre cause de fragilité osseuse a été écartée, l’indication à traiter est simple. Pour les autres types de fracture et en l’absence de fracture, l’indication se fera à partir du T-score et du seuil de FRAX », précise Karine Briot. En ce qui concerne le choix des traitements, les données les plus actuelles concernant les nouvelles molécules ainsi que les données cliniques et de tolérance à long terme, ont été incorporées dans les nouvelles recommandations.

6) Réévaluer la durée des traitements. La stratégie de suivi des traitements, leur durée d’utilisation et les modalités de prise en charge lors de la réévaluation thérapeutique à 4-5 ans ont été clarifiées. « Il était important de différencier les patients chez lesquels le traitement doit être prolongé au-delà de 5 ans et ceux chez qui ce n’est pas nécessaire. »

D’après un entretien avec le Dr Karine Briot, service de rhumatologie, CHU Cochin, Paris et la session de recommandations 6803.

(1) Collège national des gynécologues et obstétriciens français, Groupe d’étude de la ménopause et du vieillissement hormonal, Groupe de recherche et d’Information sur les ostéoporoses, Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique, Société française d’endocrinologie, Société française de gériatrie et gérontologie, et Société française de rhumatologie.