Efficacité confirmée des injections de collagénase

LA MALADIE DE DUPUYTREN est un trouble fibroprolifératif de l’aponévrose palmaire, qui peut entraîner une flexion progressive du doigt. D’étiologie inconnue, elle touche préférentiellement les hommes d’âge mûr du nord de l’Europe. Lorsqu’il est nécessaire, le traitement est chirurgical et se base sur une aponévrotomie, geste délicat en raison de la présence des nerfs à proximité des brides à enlever. Dans les formes moins évoluées, la section d’une bride par voie percutanée à l’aiguille permet de redonner l’extension plus ou moins complète du doigt.

Un nouveau traitement non chirurgical par injection de collagénase (collagénase de clostridium histolyticum), qui agit en cassant les fibres de collagènes au niveau de la corde, a reçu une AMM européenne dans le flessum de Dupuytren. L’efficacité et la tolérance de ce traitement, peu invasif et réalisable au cabinet médical, ont été évaluées dans deux essais multicentriques en double aveugle versus placebo (1). Ces deux études ont inclus 372 patients ayant un flessum de Dupuytren (FD) compris entre 20 et 100 degrés pour les articulations métacarpophalangiennes (MP) et entre 20 et 80 degrés pour les interphalangiennes proximales (IPP). Les patients ont été randomisés pour recevoir jusqu’à trois injections, à 30 jours d’intervalle, de collagénase ou de placebo au niveau de la corde touchant l’articulation principale.

Les patients, majoritairement des hommes (81 %) étaient âgés en moyenne de 62,8 ans. Au total, 248 articulations principales (153 MP et 95 IPP) ont été traitées par injection de collagénase, et 124 articulations principales (80 MP et 44 IPP) par placebo. Pour les MP, le gain moyen d’amplitude de mouvement, l’un des critères d’efficacité, a été plus important chez les patients ayant reçu la collagénase (40,6 degrés) que chez ceux traités par placebo (4,4 degrés, p ‹ 0,0001). La diminution moyenne du flessum a été elle aussi significativement plus élevée (p ‹ 0,0001) après injection de collagénase : 86,7 % versus 8,1 % après injection du placebo. Les résultats ont été également significativement supérieurs après injection de collagénase, versus placebo, pour les articulations IPP : l’amplitude moyenne de mouvement était augmentée de 29,8 degrés versus 5,1 degrés avec le placebo (p ‹ 0,0001), tandis que le flessum était en moyenne diminué de 63,1 % après collagénase, comparativement à 11,9 % après injection du placebo (p ‹ 0,0001).

Quasiment tous les patients ont rapporté au moins un effet indésirable lié au traitement, majoritairement localisé au point d’injection, à type d’œdème, de brûlure, de douleur, d’hémorragie. Ces réactions ont été le plus souvent modérées et résolutives en une à deux semaines.

94,2 % des patients satisfaits ou très satisfaits.

Dans une étude d’une durée de 9 mois menée en ouvert auprès de 137 patients (2), 72 % se sont déclarés très satisfaits et 22,2 % satisfaits du traitement par collagénase. Les investigateurs ont pour leur part estimé que 45,2 % des patients étaient très fortement améliorés, 39,7 % fortement améliorés et 12,7 % peu améliorés par le traitement.

Pour le Dr Jörg Witthaut, « l’injection de collagénase représente une excellente alternative à l’aponévrotomie percutanée à l’aiguille, en particulier au niveau du doigt lui-même. Le risque de lésions nerveuse ou vasculaire est en effet bien moindre lors d’une injection de collagénase. Il s’agit d’un geste en deux temps. L’injection peut être réalisée au cabinet médical, bien sûr par un praticien maîtrisant la technique. Le patient est revu le lendemain pour la procédure d’extension, qui doit, elle, être effectuée préférentiellement sous anesthésie locale afin de permettre au médecin d’exercer une plus grande pression sur l’articulation pour casser la corde ».

En cas de récidive, problème fréquent du fait de l’histoire naturelle de la maladie, les injections de collagénase ne modifient pas l’anatomie, à l’exception de la corde, et sont donc sans conséquence particulière, si un geste chirurgical ultérieur est requis. « Tous les patients peuvent bénéficier d’une injection de collagénase, dont la place exacte comparativement à la chirurgie reste à préciser. La seule contre-indication, à côté des allergies au produit, est une peau de mauvaise qualité, avec des adhérences consécutives à une chirurgie ou une radiothérapie », conclut le Dr Witthaut.

D’après un entretien avec le Dr Jörg Witthaut, Essen, Allemagne.

(1) Communication orale 6853. « Effet de la collagénase de Clostridium Histolyticum sur l’amplitude du mouvement et le degré du flessum chez des patients atteints d’une maladie de Dupuytren : résultats issus d’une analyse poolée de deux essais cliniques multicentriques » J. Wittthaut et coll.

(2) Poster 6857. « Efficacité et tolérance de la collagénase de Clostridium Histolyticum chez des patients ayant un flessum de Dupuytren : résultats d’une étude ouverte, multicentrique » J. Witthaut et coll.