Dans le premier essai – OPAL Broaden – le tofacitinib, administré par voie orale, a été comparé à un anti-TNFα (adalimumab) chez des patients dont l’atteinte articulaire n’était pas contrôlée par un traitement conventionnel (1). Le second essai – OPAL Beyond – a évalué l’effet du tofacitinib chez des patients résistants aux anti-TNFα (2).
OPAL Broaden : un bénéfice à 3 mois sur la réponse articulaire ACR20
Dans l’étude OPAL Broaden, les patients ont été répartis dans les groupes suivants : deux groupes tofacitinib (5 ou 10 mg deux fois par jour), adalimumab (40 mg toutes les deux semaines) et deux groupes placebo dans lesquels un changement en aveugle pour le tofacitinib (5 ou 10 mg) était prévu à trois mois. Les taux de réponse à trois mois sur les deux critères principaux (réponse articulaire ACR20 (3) et score HAQ-DI [4]) étaient comparables pour les deux groupes tofacitinib et le groupe adalimumab et significativement supérieurs au groupe placebo. Il en est de même pour la réponse cutanée et pour l’ACR50 et l’ACR70. De façon intéressante, la différence entre le tofacitinib et le placebo sur l’ACR20 est significative après deux semaines, témoignant d’une rapidité d’action du tofacitinib. À un an, les comparaisons statistiques ne sont plus possibles en raison du switch des groupes placebo à trois mois mais les proportions numériques témoignent d’une poursuite de l’amélioration dans les groupes tofacitinib. Pour ce qui est de la tolérance, on relève quatre cas de cancer, trois infections graves et quatre cas de zona chez des patients ayant reçu du tofacitinib pendant l'essai.
OPAL Beyond : une amélioration soutenue à 6 mois
Dans l’étude OPAL Beyond, les groupes de traitement ont été les mêmes (y compris le switch au troisième mois des groupes placebo), mais sans groupe adalimumab puisque tous les patients étaient inclus sur la base d’une maladie articulaire restant active malgré un traitement anti-TNFα préalable. Les données sont très comparables à celles de l’essai précédent : meilleure réponse articulaire (ACR20 et 50, mais pas ACR70) dans les deux groupes tofacitinib, amélioration du score HAQ et réponse cutanée, poursuite de l’amélioration (mais uniquement sur la réponse ACR20) au sixième mois dans les groupes traités par tofacitinib depuis le début. Des effets indésirables graves sont survenus chez 4 % des patients ayant reçu la dose de 5 mg de tofacitinib en continu et chez 6 % des patients ayant reçu la dose de 10 mg en continu. Au cours des six mois, il y a eu quatre infections graves, trois zonas, un infarctus du myocarde et un AVC ischémique chez les patients ayant reçu du tofacitinib en continu.
Vers une nouvelle option thérapeutique ?
Dans ces deux essais, on note un rattrapage de l’effet bénéfique (sur la réponse articulaire ACR20 uniquement) du tofacitinib chez les patients ayant reçu le placebo pendant les trois premiers mois. Ces données sont encourageantes et laissent penser que le tofacitinib pourrait élargir notre arsenal thérapeutique chez les patients atteints de rhumatisme psoriasique en échec d’un anti-TNFα voire en première ligne après un traitement conventionnel de première intention. Il faut cependant noter que la méthodologie complexe de ces deux essais rend difficile l’interprétation de certains aspects des données. De plus, la réponse articulaire ACR20 est le minimum espéré mais la pertinence clinique de ce critère n’est pas optimale. Il faut aussi noter que certaines atteintes cliniques particulières du rhumatisme psoriasique (enthésites, dactylites) ont été évaluées mais sans efficacité cohérente.
(1) Mease et al. Tofacitinib or adalimumab versus placebo for psoriatic arthritis. N Engl J Med 2017;377:1537-50
(2) Gladman et al. Tofacitinib for psoriatic arthritis in patients with an inadequate response to TNF inhibitors. N Engl J Med 2017;377:1525-36
(3) ACR20, ACR50, ACR70 : amélioration de 20, 50 ou 70 % du score articulaire de l’American College of Rheumatology
(4) Health assessment questionnaire disability index
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