Les spondyloarthrites comblent leur retard

Parent pauvre des rhumatismes inflammatoires depuis des années, les spondyloarthtrites sortent de l'ombre avec l'espoir de nouveaux traitements et des objectifs thérapeutiques plus ambitieux.

La notion de spondyloarthrite (SA) regroupe un certain nombre de pathologies liées par des traits communs immunologiques, génétiques, cliniques et radiologiques, essentiellement la spondylarthrite ankylosante (SpA), à prédominance axiale (axSpA) ou périphérique (pSpA), et le psoriasis articulaire (PsA). Si leur prise en charge semblait s’être quelque peu effacée derrière les avancées spectaculaires dans la polyarthrite rhumatoïde (PR), les progrès thérapeutiques les ramènent sur le devant de la scène avec la nécessité de mieux préciser les stratégies. Début 2017, l’ASAS (Assessment of SpondylArthritis international Society) et l’EULAR (European League Against Rheumatism) ont ainsi publié des recommandations sur la prise en charge de la SpA hiérarchisant les trois classes de traitement (AINS, DMARDS et anti-TNF) en fonction de leur tolérance, de leur efficacité et de la prédominance de l’atteinte périphérique ou axiale.

L’heure du « traitement à la cible »

Six mois plus tard, l’Eular a présenté lors de son congrès annuel (Madrid 14-17 juin 2017) une actualisation des recommandations « treat to target » (T2T) dans les spondylarthrites. Le T2T ou « traitement à la cible » a largement fait la preuve de son intérêt dans diverses pathologies chroniques. Le principe est d’atteindre et de maintenir, avec les divers moyens thérapeutiques à disposition, une cible prédéfinie, clinique, biologique, radiologique ou composite. Cet objectif doit être cliniquement pertinent, c’est-à-dire avoir fait la preuve de sa corrélation avec l’amélioration de la maladie et de ses complications. L’exemple phare est celui du diabète, où il ne s’agit plus uniquement de baisser la glycémie, mais de moduler le traitement afin d’obtenir une HbA1C cible.

Cette stratégie de T2T a fait ses preuves dans la PR où elle fait depuis quelques années l’objet de recommandations et l’étude Ticopa l’a validée dans le PsA. « Pour la SpA, les complications, le handicap et la mortalité liés à l’activité de la maladie en font une excellente candidate pour le T2T », explique le Pr Jürgen Braun (Allemagne). Le but est d’améliorer le pronostic, mais aussi la qualité de vie et la vie relationnelle des patients. « Le challenge est de définir la cible, le seuil à choisir, les délais pour y arriver, l’attitude vis-à-vis des facteurs de risque prédisposants et, surtout, de faire passer ce concept dans la pratique quotidienne » , insiste le Pr Maxime Dougados (hôpital Cochin, Paris).

L’évaluation de la maladie doit intégrer les données cliniques mais aussi biologiques et l’imagerie afin de déterminer la cible, idéalement l’absence d’activité de la maladie ou, du moins, une activité faible. à ce titre, le score ASDAS basé sur la douleur dorsale, la raideur matinale, l’évaluation globale, l’arthrite périphérique, la CRP et la VS devient pour la SpA le score prôné par les recommandations sur le T2T. Il est valable aussi bien dans les formes axiales que non axiales et est corrélé à la progression structurale de la maladie, contrairement au BASDAÏ. Le PsA est lui évalué par le DAPSA ou le MDA.
« La réduction de l'inflammation est un objectif majeur, explique le Pr Désirée van der Heijde (Leyde, Pays-Bas), ce qui constitue une réelle nouveauté et doit contrôler aussi bien les manifestations articulaires qu’extra-articulaires ». Cela suppose d’instaurer et d’intensifier rapidement le traitement tant que la cible n’est pas atteinte, mais pose aussi en filigrane la question de sa diminution ou de son arrêt en cas de rémission

Diagnostic précoce

le diagnostic doit être le plus précoce possible. Dans la SpA, la présence d’une sacro-iliite, témoin de l’inflammation, constitue un argument fort en faveur du diagnostic. La radiographie pelvienne figure dans les recommandations mais son interprétation est opérateur dépendante. Rhumatologues et radiologues ne s’accordent pas toujours sur les critères à retenir et elle expose aux radiations. L’IRM affirme la sacro-iliite sur un œdème ou une prise de contraste au niveau de l’os sous-chondral et son association à des lésions structurales chroniques est très suggestive d’une SpA. « L’étude SIMACT confirme qu’elle est plus sensible que les radios et pourrait les remplacer, mais on risque d’être limité par son coût », remarque Pedro Machado (Royaume-Uni). Dans une autre étude, une ostéosclérose sous-chondrale au scanner faible énergie se révèle très spécifique d’une SpA, mais ces résultats doivent être validés dans une autre cohorte.

Au-delà des anti-TNF La stratégie T2T prend toute sa justification avec l’élargissement de l’éventail thérapeutique, permettant d’intensifier le traitement tant que la cible n’est pas atteinte. Les anti-TNF ont transformé l’évolution des SA, mais certains patients restent non répondeurs, aussi diverses biothérapies prescrites dans la PR, les MICI ou le psoriasis cutané ont-ils été testés. L’abatacept, un modulateur des lymphocytes T a ses preuves dans le PsA, mais pas dans les autres SA. Les anti-IL17, comme le secukinumab ou l’ixekizumab, l’ustekimumab -un anti-IL-23/12 - et le tofacitinib, inhibiteur des JAK, qui ont fait leurs preuves dans le PsA sont efficaces ou sont en cours d’études dans la SpA.