L’importance des traitements non médicamenteux dans la PR

Améliorer

Les biothérapies ont révolutionné le pronostic des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR). Leur prescription relève des rhumatologues hospitaliers. Néanmoins, il existe toute une série de mesures non médicamenteuses que le généraliste doit connaître pour améliorer la prise en charge des patients atteints de PR. Il s’agit notamment de règles hygiénodiététiques, de traitements physiques et d’éducation thérapeutique. Des recommandations HAS sur ce sujet ont été établies en 2007 par la Haute Autorité de santé.

Règles hygiénodiététiques

Il est très important d’inciter ces patients à arrêter de fumer, et ce pour plusieurs raisons. Ils ont en effet un risque de faire un infarctus du myocarde comparable à celui des diabétiques de type II. De plus, la production d’anti-ccp augmente avec la quantité de tabac consommé chez certains patients ayant une PR récente. Enfin, l’arrêt du tabac semble réduire l’activité clinique des PR installées.

Concernant l’alimentation, plusieurs régimes ont été proposés dans la PR. Tout d’abord, les régimes basés sur des supplémentations nutritionnelles. L’apport d’acides gras oméga-3 et d’huile de poisson a fait l’objet de 21 essais contrôlés randomisés et de deux méta-analyses. Aucun bénéfice clinique n’a été retrouvé dans la première. La deuxième méta-analyse a conclu à une efficacité clinique modeste avec une diminution du nombre d’articulations douloureuses de 2,9 % et de la raideur matinale de vingt-cinq minutes. Le régime méditerranéen (riche en fruits, légumes, céréales, avec plus de poissons que de viandes rouges, de l’huile d’olive comme source de matière grasse et une consommation modérée de vin) a montré une amélioration des paramètres d’activité et de fonction de la PR sur une population suédoise après deux ans de régime. De plus, ce régime a fait ses preuves pour la protection cardio-vasculaire. En effet, après un premier infarctus du myocarde, sa mise en place a permis une diminution de plus de 75 % du risque de faire un deuxième infarctus. Les supplémentations en vitamines antioxydatives, en zinc ou en sélénium n’ont pas fait la preuve de leur efficacité. Il existe ensuite des régimes restrictifs basés sur un postulat non démontré : la PR est déclenchée par un antigène alimentaire. Le régime Seignalet par exemple exclut les aliments cuits au-delà de 110°, les céréales et les produits laitiers à l’exception du seigle et du riz. D’autres régimes, comme le jeûne suivi d’un régime végétarien ou le régime par alimentation élémentaire, ont été proposés. Certaines études ont montré une diminution de la douleur mais qui n’est que transitoire. De plus, ces régimes sont susceptibles d’entraîner des carences potentiellement dangereuses, notamment en calcium. Ils sont donc déconseillés.

Les traitements physiques

Les traitements physiques font appel à la kinésithérapie, l’ergothérapie, la pédicurie podologie et à l’appareillage. Les mobilisations passives et les postures sont recommandées pour entretenir ou restaurer les amplitudes articulaires. De même, le renforcement musculaire et la pratique régulière d’activités physiques aérobies favorisant l’endurance cardiorespiratoire doivent être encouragés à tous les stades de la PR, en s’adaptant à l’état général et articulaire du patient. La balnéothérapie peut être proposée en complément. Les cures thermales peuvent être bénéfiques pour les patients atteints de PR si elles comportent un programme de rééducation associée. Elles seront d’autant plus indiquées que la PR n’est pas ou peu active. L’ergothérapie doit être proposée à tous les patients surtout en cas d’atteinte des mains. Elle doit permettre l’apprentissage d’exercices que le patient fera ensuite seul en auto-programme. L’ergothérapie a un intérêt antalgique ; elle peut permettre également de corriger les déformations et de maintenir une activité fonctionnelle.

Petit appareillage

Les orthèses de repos sont recommandées en poussée lors d’une atteinte inflammatoire locale des mains. Elles sont de moins en moins prescrites depuis les progrès thérapeutiques avec pour objectif la rémission ou le faible niveau d’activité de la maladie. Les orthèses de correction peuvent modifier certaines déformations potentiellement réductibles. Enfin, la prescription d’orthèses de fonction peut faciliter la réalisation des activités quotidiennes ce qui n’empêche pas de devoir faire appel à des aides techniques. Les aménagements de l’environnement sont également recommandés en cas d’incapacité fonctionnelle importante et définitive et seront réalisés conjointement par l’ergothérapeute et le kinésithérapeute. La prise en charge des pieds nécessite d’expliquer à chaque patient l’importance du chaussage (chaussures larges, contrefort robuste, semelle rigide, cuir souple… etc.), les règles d’hygiène des pieds et l’intérêt du recours éventuel aux soins de pédicurie en insistant sur la nécessité que ces derniers soient effectués par un podologue dans des conditions d’hygiène et d’asepsie stricte pour éviter les surinfections. Les chaussures sur mesure doivent être prescrites en cas de déformations évoluées du pied ou d’orteils en « griffes » avec formation de cors avec des chaussures standards. Les patients ont la possibilité d’obtenir le remboursement d’une paire de chaussure sur mesure par an.

Éducation

Éducation thérapeutique et prise en charge psychologique.

Elle contribue au développement de compétences qui permettent au patient de connaître et de comprendre sa maladie et ses traitements ; d’acquérir les gestes de protection articulaire ; de mettre en œuvre des modifications de son mode de vie (diététique, activité physique, etc.) et de faire face aux problèmes occasionnés par sa maladie et ses traitements. Certains centres comme le CHU de Montpellier organisent des sessions d’éducation thérapeutique avec un enseignement pluridisciplinaire qui associe médecins, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, infirmières, diététiciennes, psychologue, assistante sociale et podologue.

Enfin, la prise en charge médicale de tout patient atteint d’une PR doit systématiquement prendre en compte le retentissement psychologique de la pathologie. De plus, une étude récente montre que plus les patients ont une CRP élevée, plus ils ont un niveau de dépression élevé et plus leur perception de la douleur augmente.

Pas de conflit d’intérêt déclaré.