La prise en charge thérapeutique des spondyloarthrites axiales (SpA) pures peut mettre le rhumatologue en difficulté. Le traitement de première ligne repose sur les AINS. Les DMARD conventionnels ne sont pas efficaces pour l'atteinte axiale. Parmi les DMARD biologiques, seuls les anti-TNF sont efficaces. Parfois nous pouvions aussi avoir recours aux bisphosphonates intraveineux, avec un succès mitigé et souvent un échappement. Les anti-IL12/23 P40 (ustékinumab) ou P19 (risankizumab) n’ont pas démontré d’effet bénéfique dans les formes axiales. Les inhibiteurs de JAK ne semblent pas non plus très prometteurs dans cette indication. Seuls, les anti-IL17 ont suscité quelques espoirs avec le sécukinumab (Cosentyx) qui a déjà une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans la spondylarthrite ankylosante (1).
Un nouvel anti-IL17 à l’essai
L'ixekizumab (Taltz) est un autre anti-IL17, dont l'efficacité a été démontrée chez les patients ayant une spondyloarthrite axiale radiographique en échec ou échappement aux anti-TNF (2). De plus, une récente étude, publiée au Lancet en ce début d’année, a évalué son efficacité et sa tolérance chez les patients atteints de spondylarthrite axiale non radiographique (3).
L’essai COAST-X a évalué 303 patients atteints de spondyloarthrite axiale active (IRM ou CRP) sans sacro-iliite radiographique définie avec une réponse inadéquate ou une intolérance aux AINS, donc sans biothérapie préalable. Ils ont été traités par 80 mg d'ixekizumab par voie sous-cutanée toutes les quatre semaines ou toutes les deux semaines ou un placebo, avec un suivi d’un an.
Une efficacité démontrée
Les deux critères principaux ont été atteints : 35 % des patients dans le groupe injection mensuelle et 40 % dans le groupe injections bimensuelles (contre 19 % dans le groupe placebo) ont atteint un score ASAS40 à la semaine 16 et respectivement 30 et 31 % (contre 13 %) à la semaine 52. De même, on observe entre un tiers et un quart des patients avec une faible activité de la maladie (ASDAS < 2,1) aux deux points de suivi dans les groupes l'ixekizumab contre environ 10 % dans le groupe placebo. Bien que les variations de CRP ne diffèrent pas entre les groupes, un effet significatif du traitement a été observé sur l'inflammation des articulations sacro-iliaques évaluée par IRM à la semaine 16 et 52.
Les événements indésirables les plus courants dans les groupes ixékizumab étaient la rhinopharyngite et la réaction au point d'injection, avec un cas d'infection grave dans le groupe ixekizumab mensuel. La fréquence des événements indésirables graves était faible (1 %) et similaire dans les trois groupes.
Pas encore d’indication dans la SpA
Ces données confirment que l’inhibition de la voie IL17 est une option valide pour le traitement des spondyloarthrites, dans les formes axiales – même précoces sans lésion visible sur les radiographies d’après cet essai récent –, comme dans les formes plus tardives ou les formes périphériques. L’ixekizumab est actuellement indiqué seulement pour la prise en charge du psoriasis cutané et du rhumatisme psoriasique contrairement au sécukinumab qui a également une AMM pour la spondylarthrite ankylosante.
(1) Blair HA. Secukinumab: a review in ankylosing spondylitis. Drugs 2019;79:433-43
(2) Deodhar A, Poddubnyy D, Pacheco-Tena C et al. Arthritis Rheumatol 2019;71: 599–611.
(3) Dheodar A, van der Heijden D, Gensler LS et al. Lancet 2020;395:53–64
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