Une meilleure compréhension du conflit fémoro-acétabulaire a relancé l’intérêt pour l’arthroscopie. L’exploration de la périphérie de la hanche a permis de découvrir de nouvelles pathologies et d’évaluer leurs traitements.
Intra-articulaires
• Pathologies synoviales, corps étrangers, arthrite septique
Les pathologies synoviales ont été les premières indications de l’arthroscopie dans la hanche. Elle permet l’évaluation macroscopique de la synoviale, la confirmation diagnostique par biopsies et le traitement par synovectomie sélective ou subtotale, selon l’étendue de l’affection. L’ablation des corps étrangers (chondromatose) est également possible (fig. 1). L’arthroscopie est le traitement de choix des arthrites septiques, grâce au lavage continu au cours de l’intervention (fig. 2).
• Conflit fémoro-acétabulaire
Pathologie dynamique, le conflit fémoro-acétabulaire de la hanche se caractérise par la butée du col fémoral sur le pourtour acétabulaire, qui va entraîner des lésions du labrum et/ou du cartilage à la périphérie de l’acétabulum. Certains sports à grandes amplitudes mais aussi des anomalies dans la morphologie osseuse le favorisent : soit par effet came, résultant d’une excroissance osseuse à la jonction tête et col fémoral ; soit par effet tenaille (ou pince), secondaire à une paroi antérieure de l’acétabulum trop couvrante, qui va entraîner un contact précoce entre cette paroi et le col fémoral. Enfin, le conflit mixte est la combinaison de ces deux effets.
Le diagnostic est clinique, avec des douleurs inguinales lors de l’activité sportive qui empêchent sa pratique, ou lors de la mise en flexion-rotation interne de la hanche : test du conflit (fig. 3).
La radiologie confirme le diagnostic de conflit en pince avec, sur un cliché du bassin debout de face, une rétroversion de l’acétabulum : la paroi antérieure croise la paroi postérieure en la débordant (signe du croisement) et les épines sciatiques sont visibles (signe des épines sciatiques) [fig. 4].
La confirmation du conflit came est faite quant à elle sur un cliché du profil axial du col fémoral (Ducroquet ou Dunn). On recherche une tuméfaction (came) ou l’augmentation du rayon de courbure de la tête du fémur (méplat) [fig.5 a,b]. Cette anomalie est parfois visible également sur le cliché de face en cas de came supérieure.
Le traitement arthroscopique s’effectue à l’aide d’une fraise miniaturisée (fig. 6), afin de traiter les lésions secondaires au conflit (résection ou suture d’une lésion labrale [fig. 7], microfracture ou greffe de lésions cartilagineuses [fig. 8]).
Péri-articulaire
Les tendinopathies abarticulaires peuvent exister sur une hanche saine, pathologique ou sur une prothèse de hanche. Elles sont variées : la tendinopathie du psoas ; le ressaut douloureux de la bandelette iliotibiale ; tendinopathie du moyen fessier ; rarement, le syndrome du piriforme et la tendinopathie des ischio-jambiers, parfois secondaire à un conflit ischiofémoral.
• Tendinopathie du psoas
Le diagnostic est avant tout clinique avec des douleurs de l’aine à la flexion active de hanche (monter une marche, se chausser, descendre d’un véhicule), parfois accompagné d’un ressaut. Le patient s’aide de la main pour porter sa jambe (fig. 9). Il est confirmé par une échographie dynamique qui visualise le ressaut.
La chirurgie s’adresse aux rares cas de douleur résistante à 6 mois d’étirement du muscle associé à des infiltrations. Le traitement est la ténotomie endoscopique qui diminue la morbidité et le taux de complication de la chirurgie. L’indolence et la récupération de la force sont souvent complètes dans les 6 mois.
• Ressaut douloureux du muscle tenseur du fascia lata (TFL)
Le ressaut latéral de la hanche est secondaire au passage brutal au-dessus du grand trochanter de la portion postérieure de la bandelette iliotibiale lors des mouvements de flexion et d’extension de hanche. Si le diagnostic est évident car visible et palpable, il faut évaluer son potentiel douloureux pour envisager son traitement. L’échographie permet non seulement de bien voir le ressaut mais aussi de participer à la recherche d’une bursite trochantérienne ou d’une lésion associée des tendons abducteurs. L’IRM permet une description optimale des lésions associées, dans l’objectif d’un traitement adapté.
Le traitement courant est une rééducation adaptée et une infiltration cortisonée sous contrôle échographique. En cas d’échec après 6 mois de traitement conservateur, une chirurgie endoscopique s’impose. Elle permet la résection de la bourse trochantérienne inflammatoire (fig. 10), l’exploration des tendons fessiers et la section de la partie postérieure de la bandelette iliotibiale responsable du ressaut.
• Tendinopathies ou rupture du moyen fessier
L’atteinte du moyen fessier (tendinopathie, rupture partielle ou complète) est une cause sous-diagnostiquée de douleur latérale de la hanche (native ou prothésée) chez la personne de plus de 60 ans. M. Lequesne préconise une chirurgie après 6 mois de traitement médical en cas de persistance de la douloureuse (test d’infiltration échoguidée positif et IRM montrant une tendinopathie). Il ne doit pas y avoir de rétraction ou de dégénérescence graisseuse musculaire sous peine d’échec. La réparation du moyen fessier peut être réalisée sous endoscopie selon une technique proche des réparations de la coiffe des rotateurs de l’épaule (fig. 11).
Quelques indications controversées
• Prothèses
Les indications d’arthroscopie de hanche pour prothèse douloureuse sont rares. La plus fréquente reste la tendinopathie du psoas. Il s’agit souvent d’un conflit mécanique entre le tendon et un débord antérieur de la cupule acétabulaire qui peut être recherché par tomodensitométrie. Une ténotomie isolée donnera des résultats très satisfaisants, en évitant un remplacement prothétique. En cas de prothèse douloureuse, l’arthroscopie est un bon outil diagnostique qui permet de : confirmer un sepsis douteux, grâce à des prélèvements et biopsies ciblées ; - rechercher une lésion sur le col prothétique en rapport avec un conflit col-cupule expliquant un dysfonctionnement ; extraire un fragment métallique, de ciment ; visualiser des adhérences cicatricielles ou d’interposition capsulaire.
• Traumatologie
L’arthroscopie trouve sa place dans quelques rares cas de traumatologie de la hanche. Le plus souvent, il s’agit d’extraire un fragment osseux, cartilagineux, ou labral incarcéré dans l’articulation, suite à la réduction d’une luxation. Parfois, le corps étranger provient de l’extérieur, notamment au décours d’un traumatisme balistique. Enfin, il est possible d’effectuer, sous arthroscopie, le vissage d’une fracture de paroi acétabulaire peu déplacée.
• Dysplasie et instabilité
La hanche est une articulation congruente qui ne souffre pas de problème d’instabilité. Ce dogme est remis en cause par certains patients et certaines anatomies. L’instabilité se développe plus volontiers en cas d’hyperlaxité constitutionnelle, d’une couverture acétabulaire proche de la dysplasie (VCE entre 20 et 25°), d’une coxa valga et d’une antéversion fémorale importante. Elle peut également survenir suite à un traumatisme unique à haute énergie, avec subluxation de hanche. L’insuffisance ligamentaire crée une instabilité, responsable d’une augmentation de pression antérosupérieure de l’acétabulum qui engendre des lésions labrales et chondrales.
Le diagnostic est difficile car les examens paracliniques sont généralement normaux, ou montrent une lésion labrale isolée. Il faut identifier la cause de la lésion sous peine de récidive après suture, voire d’aggravation en cas de résection.
Il y a douleur inguinale typique de la hanche et douleurs aux manœuvres de conflit. L’examen retrouve de grandes amplitudes articulaires, des signes d’hyperlaxité, une rotation interne importante en extension, en faveur d’une forte antéversion des cols fémoraux. Les tests de laxité existent mais sont peu sensibles. Si la couverture osseuse est suffisante, le traitement de choix sera la réparation labrale suivie d’une retente par plicature capsulaire (fig. 12).
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