Dysfonction érectile : quel traitement de première ligne ?

Parmi les troubles sexuels, la dysfonction érectile (DE) est définie comme une incapacité à atteindre ou à maintenir une érection satisfaisante pour accomplir l’acte sexuel. Si sa prévalence est de moins de 10 % avant l’âge de 50 ans, elle atteint 20 % à 40 % chez les hommes entre 60 et 70 ans, et dépasse 50 % au-delà de 70 ans (1). La mise à disposition à partir de 1998 des médicaments facilitateurs de l’érection, les inhibiteurs des phosphodiestérases de type 5 (IPDE5) prescrits en majorité par les médecins généralistes, a fait entrer la sexualité dans la pratique médicale courante.

Au-delà du bilan biologique

Le diagnostic de DE repose sur l’interrogatoire, le trouble devant durer depuis au moins trois mois. Le médecin doit s’enquérir de la coexistence d’autres perturbations sexuelles : baisse du désir, problème d’éjaculation, rapports douloureux, anomalies anatomiques (maladie de Lapeyronie). Leur présence oriente vers un avis spécialisé.

La plupart des DE sont liées à des troubles vasculaires, neurologiques, psychologiques ou hormonaux. La prise de médicaments (inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine, neuroleptiques interagissant avec la neurotransmission dopaminergique cérébrale, agonistes de la LH-RH, anti-androgènes, certains traitements de l’hypertrophie bénigne de la prostate) peut également être en cause. « Le bilan de première ligne est avant tout biologique et hormonal, sauf chez les hommes jeunes où la DE est plus volontiers d’ordre psychogène, souligne le Dr Antoine Faix (urologue, andrologue et sexologue à Montpellier), vice-président de l’Association française d’urologie (AFU). Le bilan biologique standard, avec un dosage de la testostéronémie totale, est nécessaire. Mais l’anamnèse, l’interrogatoire sur le contexte (relations au sein du couple, sexualité), l’évaluation du risque cardiovasculaire et l’hygiène de vie (tabac, activité physique, sommeil…) sont au moins aussi importants pour déterminer les facteurs étiologiques que le bilan sérique et métabolique, du moins en première ligne de la prise en charge ». De plus, la DE et la dépression vont souvent de pair, en association parfois avec des troubles anxieux. Des anomalies lipidiques ou glycémiques peuvent également être découvertes à cette occasion. En effet, la DE est un marqueur du risque cardiovasculaire, plus exactement de la dysfonction endothéliale et, plus largement, de bonne santé globale. Enfin, il n’existe pas d’indication en routine pour le pharmaco-échodoppler pénien avec injection de prostaglandine E1, que ce soit en cas de rigidimétrie pénienne ou pour un bilan neurophysiologique périnéal. En revanche, un bilan cardiologique pourra être envisagé, en présence de plusieurs facteurs de risque cardiovasculaires établis, à la recherche d’une coronaropathie latente méconnue révélée par la DE.

Accompagner la prescription médicamenteuse

Les mesures hygiénodiététiques sont du domaine du médecin généraliste, afin d’encourager le patient à modifier son mode de vie. Elles peuvent être associées à la prescription d’IPDE5, qui sont efficaces chez deux tiers des sujets souffrant de DE toutes étiologies confondues. Deux modes de traitements médicamenteux par voie orale sont aujourd’hui disponibles et relèvent de la première intention : les IPDE5 à la demande (sildénafil, vardénafil, tadalafil) ou en traitement quotidien (tadalafil 5 mg). Le choix se fait en fonction du patient (anticipation versus spontanéité) et du contexte. « Alors qu’ils étaient conseillés dans les premiers temps aux patients très symptomatiques, les IPDE5 sont aujourd’hui plus largement prescrits et c’est mieux ainsi », commente le Dr Faix. La prescription et la délivrance doivent cependant faire l’objet d’un accompagnement thérapeutique. Avant de conclure à une inefficacité des IPDE5 et d’approfondir les investigations, il est recommandé de tester au moins deux molécules à la dose maximale (dans un contexte de stimulation et de synergie avec la partenaire), avec une observance correcte, en ayant essayé les formes quotidiennes et à la demande. « Le cas échéant, il peut s’agir d’un facteur psychologique et/ou organique plus sérieux que prévu, indique le Dr Faix. C’est alors que s’impose un bilan de seconde ligne, dont un dosage hormonal plus complet, un suivi psychologique éventuel et une prise en charge spécialisée par un urologue/sexologue ».

D’après un entretien avec le Dr Antoine Faix (Montpellier), vice-président de l’AFU 
(1) Cour F, Droupy S et Giuliano F. Rapport « Médecine sexuelle » du 106^e congrès de l’AFU. Prog Urol, 2013;9(23):629-37.